Аускультация легких побочные дыхательные шумы

Аускультация легких. Патологические дыхательные шумы.

Цель занятия: знать: виды патологических дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры); уметь: различать патоло­гические дыхательные шумы при аускультации демонстрируемых боль­ных; быть ознакомленным; с заболеваниями, при которых выслушива­ются патологические дыхательные шумы.

Вопросы для теоретической подготовки:

Виды патологических дыхательных шумов. Характеристика хрипов и их классификация: сухие (высокие, низкие), влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные. Механизм образования хрипов, условия появления. Крепитация, механизм образования, условия появления, отличие от хрипов. Шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, шум плеска Гиппократа, шум падающей капли, механизм образования, условия появления.

Хрипами называются дополнительные звуковые явления, которые выслушиваются при патологических состояниях и наслаиваются на тот или другой тип дыхания. Делят хрипы на сухие и влажные.

Сухие хрипы имеют различное происхождение. Основный условием возникновения сухих хрипов считают сужение просвета бронхов, которое, вызвано: — спазмом гладкой мускулатуры бронхиол во время приступа бронхиальной астмы; — набуханием слизистой оболочки брон­хов при воспалении, аллергическом отеке; — скоплении в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может приливать к стенке бронха и тем самым сужать его просвет или располагаться в виде нитей в просвете бронхов подобно струнам эоловой арфы. Различают сухие хрипы высокие дискантовые (ronchi sibilante), или свистящие, и низкие, басовые (ronchi sonori) гудящие или жужжащие хрипы. Сужение просвета мелких бронхjв вызывает возникновение высоких хрипов, которые выслушиваются преимущественно на выдохе, клинически проявляются одышкой. При сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра или при скоплении в их прос­вете вязкой мокроты выслушиваются низкие басовые хрипы, преимущественно на вдохе, клинически проявляются кашлем.

Сухие хрипы отличаются непостоянством и изменчивостью. Выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, характерны для бронхиаль­ной астмы, обструктивного бронхита.

Влажные хрипы образуются при прохождении струи воздуха через жидкий секрет, находящийся в бронхах.

Различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы. Влажные хрипы могут возникать не только в бронхах, но и в полостях, об­разовавшихся в легочной ткани. От величины бронхов и полостей зави­сит характер хрипов.

Влажные хрипы слышны и на вдохе и на выдохе. Мелкопузырчатые хрипы необходимо дифференцировать с крепитацией: при покашливании мелкопузырчатые хрипы изменяются по количеству, локализации, крепитация не меняется и выслушивается только на высоте вдоха.

Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть звучными (консолидирующими) при наличии перибронхиальной воспалительной инфильтрации и незвучными (застойными).

Звучные хрипы отличаются от незвучных своей громкостью и вы­сотой. Причиной этого является то, что уплотненнее легкое, окружающее бронх, лучше проводит к уху исследующего высокие тоны, которые усиливаются благодаря резонансу в бронхе.

Крепитация (crepitatio) – это своеобразное звуковое явление, подобно мелкому треску или хрусту, которое хорошо воспроизводится, если прядь волос потереть между пальцами около уха. Кре­питация возникает на высоте вдоха во время разлипания альвеол при наличии в их просвете небольшого количества жидкости и снижении их тонуса, и имеет место при крупозной пневмонии в стадии прилива (crepitatio indux) и в стадии разрешения (crepitatio redux), в начале отека легких, при компрессионном ателектазе, инфаркте легкого.

Шум трения плевры возникает при воспалении плевры за счет отложения на ее поверхности фибрина, развития в очаге воспаления соединительно-тканных рубцов, спаек, тяжей между листками плевры, а также при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, при обез­воживании организма (уремия, холера). Шум трения плевры похож на звук, возникающий при хрусте снега под ногами в морозную погоду. Шум трения плевры выслушивается в фазе как вдоха, так и выдоха. Его различают по силе или громкости, по длительности существова­ния и месту выслушивания. Характер шума трения плевры, тембр, дли­тельность зависят от этиологии заболевания: при ревматизме шум трения плевры нежный, непродолжительный (несколько часов), измен­чив по локализации; при туберкулезе – грубый, выслушивается в те­чение недели и более. Шум трения плевры исчезает при накоплении жидкости в плевральной полости и появляется снова в период рассасывания жидкости.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следующим признакам:

• после кашля хрипы изменяются, шум трения плевры нет;
• при надавливании стетоскопом шум трения плевры усиливается, хрипы не меняются;
• крепитация выслушивается только на вдохе, шум трения плевры на вдохе и выдохе;
• при мнимом дыхании шум трения плевры выслушивается, хрипы и крепитация – нет.

Добавочные шумы при пневмотораксе. Шум плеска Гиппократа (sucusio Hippocratis) – звук, выслушиваемый при одновременном наличии в полости плевры газа и жидкости, т.е. при гидропневмотораксе. Он выслушивается, если энергично встряхивать верхнюю половину тела больного. Шум падающей капли – при пневмотораксе, если быстро перевести выслушиваемого больного из горизонтального положения в вертикальное. Отдельные капли, стекая с поверхности плевральных листков в экссудат, дают звук, усиливающийся резонан­сом. Шум водяной дудки возникает, когда плевральная полость сообщается через свищи с бронхом, причем отверстие свища находится ни­же верхнего уровня жидкости. Этот звук напоминает крупнопузырчатые хрипы, но более звучный, выслушивается только на вдохе.

При локализации воспалительного очага в плевре, соприкасающейся с сердцем, может появляться так называемый плевроперикардиальный шум, который прослушивается не только в фазах вдоха и выдоха, но и во время систолы и диастолы сердца. В отличии от внутрисердечных этот шум отчетливее выслушивается на высоте глубокого вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к сердечной сорочке.

План самостоятельной работы:

Выслушать легкие в симметричных участках (в над- и подключичных областях, надлопаточных областях и подлопаточных областях, в межлопаточном пространстве, над боковыми поверхностями грудной клетки). Определить общий характер дыхания над легочными полями и обнару­женные на этом фоне местные изменения дыхания. Указать локализа­цию выявленных изменений дыхания, используя в качестве ориентиров на передней поверхности грудной клетки, ключицы или ребра, на задней поверхности – ость, угол лопатки ребра. При наличии патологических дыхательных шумов указать их локализацию и характер (для влажных хрипов указать их калибр, количество, звучность), шума трения плевры (грубый, нежный), крепитации (звучность).

Примеры записи результатов выслушивания легких:

1. Дыхание равномерно ослабленное на всем протяжении легочных полей. Хрипы, шум трения плевры не выслушиваются. 2. Дыхание жесткое на всем протяжении легочных полей, выслушиваются единичные свистящие сухие хрипы. 3. Дыхание жесткое на всем протяжении легочных полей, справа в подлопаточной области выслушиваются много звучных среднепузырчатых влажных хрипов.

1. При каких заболеваниях легких могут выслушиваться сухие хрипы?
2. Назовите места образования крупнопузырчатых влажных хрипов.
3. Как отличить влажные хрипы от шума трения плевры?
4. Как отличить влажные хрипы от крепитации?

Оснащение и средства наглядности:

Аудиокассеты с записью патологических дыхательных шумов.

Вопросы для самостоятельной работы:

Аускультация больных с патологией аппарата дыхания во внеучебное время.

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.З. Струтинского и др. Москва. РГМУ, 1997.

Лекция по теме занятия.

Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. Москва. Медицина, 1975.

Аускультация легких. Побочные дыхательные шумы.

Методическая разработка для студентов

Курс -III семестр ….6.

Факультет:лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения:кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия:Аускультация легких. Побочные дыхательные шумы.

2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности:

Знания, полученные студентами на занятии, помогают улучшить диагностику заболеваний органов дыхания при последующем обучении в вузе и в будущей практической деятельности.

3.Цель занятия:овладеть знаниями симиотики и умениями диагностики побочных дыхательных шумов при аускультации легких.

Студент должен знать: механизм образования побочных дыхательных шумов, их звуковую характеристику, дифференциальную диагностику этих шумов, условия возникновения, клиническое значение.

Студент должен уметь: проводить аускультацию побочных дыхательных шумов, проводить их дифференциацию, клинически интерпретировать полученные при аускультации легких данные.

4.Самоподготовка к занятию:

Цель самоподготовки:повторить вопросы строения легочной ткани и бронхиального дерева, изучить механизм возникновения побочных дыхательных шумов, их диагностическое значение.

Студент должен знать физические основы возникновения побочных дыхательных шумов.

Студент должен уметь проводить аускультацию легких, дать характеристику выслушиваемым у больных основным дыхательным шумам.

Базисные разделы для повторения:

1.Строение паренхимы легких. Ацинус.

2.Строение бронхиального дерева.

3.Верхние дыхательные пути.

4.Жизненная емкость легких.

5.Остаточный объем легких.

6.Объем форсированного выдоха за 1 секунду.

7.Максимальная скорость выдоха.

8.Минутная вентиляция легких.

11.Патологические виды везикулярного дыхания.

12.Точки аускультации легких, их диагностическое значение относительно проекции долей легких на поверхность грудной клетки.

13.Состав и механизм образования мокроты.

14.Патологические виды бронхиального секрета.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1. Основные разновидности побочных дыхательных шумов.

Побочные дыхательные шумы.

В норме побочные дыхательные шумы не выслушиваются. В условиях патологии бронхов и трахеи могут выслушиваться хрипы, патологический процесс на уровне альвеол может сопровождаться появлением крепитации, воспаление и отложение нитей и пленок фибрина на поверхности листков плевры нередко приводит к появлению шума трения плевры или реже плевроперикардиального шума.

2. Условия, место и механизм возникновения сухих хрипов, их звуковая характеристика.

Хрипы могут быть сухими (басовыми, жужжащими или дискантовыми, свистящими) и влажными (мелко-, средне-, крупнопузырчатыми). Низкие (басовые, гудящие, жужжащие) сухие хрипы возникают в трахее и крупных бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты.

Движение потока воздуха во время вдоха и выдоха вызывает низкочастотные колебания нитей и тяжей вязкой мокроты, что и приводит к появлению длительных протяжных звуков (wheezes) – гудящих и жужжащих сухих хрипов. Особенностью басовых сухих хрипов является их непостоянство: они то выслушиваются, то исчезают, особенно после откашливания мокроты. Поэтому важным приемом при аускультации легких является проба с покашливанием, которая проводится при выслушивании сухих хрипов и помогает определить их происхождение. Если после покашливания хрипы исчезают или их тембр меняется, причиной их образования является мокрота, скопившаяся в дыхательных путях. Тембр сухих хрипов зависит также от калибра пораженных бронхов. При воспалении (отеке слизистой оболочки, сужении вследствие спазма гладкой мускулатуры, скоплении мокроты) мелких дыхательных путей возникают дискантовые, пищащие хрипы. Поражение среднего калибра бронхов приводит к появлению жужжащих хрипов и изменения крупных бронхов сопровождается басовыми хрипами. Особые хрипы возникают при возникновении патологической подвижности задней стенки трахеи в фазу выдоха (экспираторный стеноз) по причине ее воспаления и отсутствия хрящевой основы вдоль задней стенки.

Высокие (дискантовые, свистящие) сухие хрипы возникают в мелких бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты, а также при значительном сужении мелких бронхов за счет отека слизистой оболочки и (или) бронхоспазма.

Сухие дискантовые хрипы лучше выслушиваются в горизонтальном положении больного и при форсированном выдохе. В последнем случае резко увеличивается линейная скорость движения потока воздуха по мелким бронхам, а боковое давление на стенки уменьшается (феномен Бернулли). Кроме того, у пациента с исходно суженными мелкими бронхами и затрудненным процессом выдоха при попытке форсированного выдоха значительно возрастает внутрилегочное давление, способствующее сдавлению мелких бронхов. Все это приводит к еще большему их сужению за счет механизма раннего экспираторного закрытия (коллапса) бронхов.

Поэтому вторым функциональным тестом при выслушивании легких является проба с форсированным выдохом, которую можно заменить пробой с глубоким частым дыханием (аналогично гипервентиляционной пробе). Для выполнения гипервентиляционной пробы пациента просят дышать максимально глубоко в такт дирежерским указаниям руки врача. Рекомендуемая частота 30 дыхательных движений в минуту, продолжительность теста 15-20 секунд. Большая продолжительность пробы может сопровождаться развитием гипевентиляционного синдрома – головокружением, потемнением в глазах, общей слабостью и обмороком – по причине резкого снижения концентрации углекислого газа в артериальной крови. У больных с вагусной гиперактивностью гипервентиляционный синдром развивается быстрее.

3. Условия, место и механизм возникновения влажных хрипов, их звуковая характеристике.

Влажные хрипы возникают при наличии в трахее, бронхах или полостях, соединенных с бронхами, жидкого секрета (жидкой мокроты, транссудата или крови). Жидкий секрет обычно располагается в дыхательных путях пристеночно. Поток воздуха во время вдоха и (в меньшей степени) во время выдоха как бы вспенивает жидкий секрет, в результате чего появляются короткие звуки, напоминающие лопание пузырьков воздуха или треск (cracles).

Рис. 1. Причины возникновения крупно-, средне- и мелкопузырчатых влажных хрипов

Характер влажных хрипов зависит от диаметра тех участков воздухоносных путей, в которых присутствует влажный секрет. Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются в трахее, крупных бронхах и больших полостях, соединенных с бронхами, среднепузырчатые влажные хрипы в бронхах среднего калибра (обычно в разветвлениях сегментарных бронхов) и в бронхоэктазах; мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в мелких бронхах (рис. 1).

Рис. 2. Основные причины озвучнения влажных хрипов: а – полость в легком, сообщающаяся с бронхом; б – уплотнение легочной ткани.

Звучность влажных хрипов – очень важная клиническая характеристика этих дыхательных шумов.

Если влажные хрипы возникают в бронхе, окруженном малоизмененной легочной тканью, которая несколько гасит звуки, рождающиеся в глубине легкого, то хрипы выслушиваются приглушенными, или незвучными (неконсонирующими).

Озвучнение влажных хрипов происходит при появлении условий для лучшего проведения на поверхность легочной ткани звуков, особенно их высокочастотных компонентов, возникающих в бронхах: при наличии полости в легком, соединенной с бронхом и заполненной воздухом и частично гноем (а), а также при наличии воспалительного уплотнения легкого вокруг бронха — очаговой пневмонии (б, рис. 2).

4. Условия, место и механизм образования крепитации, отличие ее от влажных хрипов.

Крепитация возникает в альвеолах при наличии в них пристеночно расположенного жидкого секрета (вязкого экссудата, крови или транссудата) и некоторого спадения альвеол, сохраняющих, впрочем, относительную воздушность. Такие условия возникают у больных с начальными стадиями долевого воспаления легких (крупозная пневмония), при компрессионном ателектазе и инфаркте легкого (рис. 3).

В отличие от нормально функционирующих альвеол у здорового человека (а), при перечисленных патологических состояниях на протяжении большей части вдоха альвеолы находятся в спавшемся состоянии; проникновение в них воздуха происходит только на высоте глубокого вдоха, что сопровождается разлипанием стенок альвеол и появлением трескучих звуков, очень напоминающих влажные мелкопузырчатые хрипы (cracles).

Рис. 3. Механизм возникновения крепитации.

Наполнение альвеол воздухом в норме (а) и при патологии (б).

5. Отличие шума трения плевры от крепитации и влажных хрипов.

Механизм возникновения шума трения плевры. Шум трения плевры возникает при трении друг о друга шероховатых поверхностей воспалительно измененных листков плевры во время дыхания и напоминает хруст снега, скрип кожи, шорох бумаги (rub, рис. 4).

Обычно шум трения плевры свидетельствует о наличии острого воспаления плевральных листков при отсутствии в полости плевры экссудата. Он не изменяется после покашливания и усиливается при давлении фонендоскопом на грудную клетку. Иногда, при наличии сухого плеврита, шум трения плевры можно выслушать даже при имитации глубокого вдоха при закрытой голосовой щели, что используется для дифференцирования этого побочного дыхательного шума от хрипов и крепитации.

Рис. 4. Механизм возникновения шума трения плевры.

6. Бронхофония, ее клиническое значение.

Бронхофония.Аускультация легких завершается исследованием бронхофониию Техника метода состоит в следующем. Больному предлагают произнести шепотом слова, содержащие шипящие звуки, например, «чашка чая», «шестьдесят шесть». При этом врач ставит фонендоскоп на симметричные участки грудной клетки и сравнивает слышимые звуки. Метод исследования бронхофонии аналогичен определению голосового дрожания, поэтому сравниваемые зоны аускультации повторяют места пальпаторного определения голосового дрожания.

В норме произносимые слова звучат неразборчиво и слитно. В случаях, когда возникают условия для лучшего проведения колебаний от гортани на поверхность грудной клетки (воспалительное уплотнение легочной ткани, полость в легком, соединенная с бронхом, компрессионный ателектаз и др.), звуки становятся различимыми, а произносимые слова разборчивыми. В этих случаях говорят об усилении бронхофонии на соответствующей части грудной клетки.

Значительное одностороннее ослабление проведения на поверхность грудной клетки шепотной речи наблюдается при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе, фибротораксе и обтурационном ателектазе. Двустороннее ослабление бронхофонии выявляется при эмфиземе легких.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1. Схематично изобразить механизм образования сухих и влажных хрипов.

2. Написать в виде таблицы отличительные особенности крепитации, влажных мелкопузырчатых хрипов и шума трения плевры.

Обучающие ситуационные задачи:

1. Справа в подлопаточной области выслушивается амфорическое дыхание и крупнопузырчатые звучные хрипы. Чем страдает больной?

Ответ: Полость в легком с наличием содержимого.

2. При пальпации грудной клетки в левой подлопаточной области выявлено резкое усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии здесь же обнаружен тупой перкуторный звук. Какой характер дыхания будет выслушиваться в данной области? Какие здесь же могут выслушиваться хрипы?

Ответ: 1) патологическое бронхиальное дыхание; 2) консонирующие хрипы.

Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию:

1. ЧЕМ ОБУСЛОВЛЕНО ПОЯВЛЕНИЕ СЛЕДУЮЩИХ ПОБОЧНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШУМОВ:

2) Влажных крупнопузырчатых хрипов

3) Влажных мелкопузырчатых хрипов (незвучных)

4) Влажных мелкопузырчатых хрипов (звонких)

5) Сухих свистящих хрипов

6) Сухих жужжащих хрипов

7) Шума трения плевры

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

A) вязкая мокрота в крупных бронхах

Б) вязкая мокрота в мелких бронхах

B) жидкая мокрота в крупных бронхах

Г) жидкая мокрота в мелких бронхах при сохранении воздушности окружающей легочной ткани

Д) жидкая мокрота в мелких бронхах при воспалительном уплотнении окружающей легочной ткани

Е) наличие в альвеолах небольшого количества экссудата или транссудата

Ж) воспаление листков плевры

2. КАКОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ (ПОБОЧНЫЙ) ВЫСЛУШИВАЕТСЯ У БОЛЬНОГО:

1) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий «лопанье пузырьков» или треск в обе фазы дыхания, уменьшается при покашливании.

2) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, не исчезающий при покашливании и усиливающийся при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Шум слышен в обе фазы дыхания.

3) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий треск. Шум появляется на высоте вдоха, не изменяется при кашле.

4) На фоне жесткого дыхания побочный дыхательный шум, напоминающий «свист», выслушивается на выдохе.

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

A) влажные хрипы

Г) шум трения плевры

ОТВЕТЫ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ: 1.А; 2.В; 3.Г; 4.Б

3. КАКИЕ ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:

1) Крупозная пневмония (стадия прилива)

2) Крупозная пневмония (стадия опеченения)

3) Абсцесс легкого после вскрытия

4) Приступ бронхиальной астмы

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

Б) крупнопузырчатые влажные хрипы (звучные)

B) мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы

1. Пуэрильное дыхание вариант:

а) физиологический

2. Дыхание, при котором короткий вдох и продолжительный выдох:

а) ларинготрахеальное

3. Хрипы выслушиваются на:

в) вдохе и выдохе

Ответьте на вопрос: Чем обусловлено появление следующих побочных дыхательных шумов?

Аускультация легких

Различают два вида аускультации: непосредственную (производится путем прикладывания уха к грудной клетке; рис. 34, а) и посредственную (производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа рис. 34, б). Последняя удобнее в гигиеническом отношении и, кроме того, позволяет выслушивать звуки, возникающие на меньшем участке, и более точно их локализовать. С ее помощью можно выслушать у тяжело больного такие участки легких, которые недоступны выслушиванию непосредственно ухом (например, при остром инфаркте миокарда, когда больной лежит на спине и ему нельзя поворачиваться, в послеоперационном периоде при вынужденном положении и т. д.). Поэтому посредственная аускультация применяется чаще и только в некоторых случаях дополняется непосредственной.

Рис. 34. Аускультация:
а — непосредственная;
б — посредственная (1 — верхушек; 2, 3 — соответственно по подмышечным и лопаточным линиям);
в, г — места выслушивания соответственно везикулярного и бронхиального дыхания спереди и сзади).

При аускультации легких соблюдают общие и частные правила.

Легкие лучше всего выслушивать в положении больного сидя или стоя. Следует обязательно проводить сравнительную аускультацию (сравнивают симметричные участки на обеих половинах грудной клетки).

Необходимо соблюдать определенную последовательность: начинают с верхушек, выслушивая переднюю поверхность грудной клетки, затем боковые, далее — заднюю. При выслушивании легких по подмышечным линиям больной должен занести руки за голову, по лопаточным и околопозвоночным — слегка наклонить голову вперед и скрестить руки на груди. При этом он должен дышать через открытый рот.

Вначале обращают внимание на основные дыхательные шумы:

• везикулярное (альвеолярное) дыхание, которое всегда выслушивается над легочной тканью, и
• бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание, выслушиваемое над гортанью, трахеей и крупными бронхами.

В случае патологического процесса в трахее, бронхах, альвеолах или плевре, кроме основных, могут выслушиваться и добавочные (дополнительные, побочные) дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Методом аускультации определяется также проведение голоса с гортани по воздушному столбу трахеи и бронхов через слой альвеол на поверхность грудной клетки (бронхофония). С этой целью исследуемый шепотом произносит слова, содержащие буквы «р» или «ч». У здорового человека в таких случаях с помощью фонендоскопа выслушиваются тихие звуки или шелест, т. е. бронхофония отсутствует, в патологических же случаях произносимые слова слышны отчетливо (усиление бронхофонии). Это наблюдается при уплотнении легочной ткани (лучше проводит звуковые волны) или при наличии в легком полостей, резонирующих и усиливающих звуки. Для выявления бронхофонии следует выслушать всю поверхность грудной клетки сравнивая при этом звучание на симметричных участках, как и при аускультации.

Следующий фильм 1979 года можно посмотреть полностью на главной странице нашего сайта.

Шумы при аускультации легких (время начала каждой части указано в описании. В фильме: везикулярное дыхание, ларинготрахеальное дыхание, бронхиальное дыхание, амфорическое дыхание, жесткое дыхание, саккадированное дыхание, побочные дыхательные шумы, влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры и т.д.):

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ

Дыхательные шумы (murmura respiratoria) — звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания и воспринимаемые при выслушивании грудной клетки. Впервые описаны Р. Лаэннеком (1819) одновременно с предложенной им аускультацией (см.).

Различают следующие Дыхательные шумы: основные и дополнительные, или побочные. Основными являются везикулярное дыхание (см.) и бронхиальное дыхание (см.). К дополнительным Дыхательным шумам относят хрипы (см.), крепитацию (см.) и шум трения плевры (см. Плеврит).

Везикулярное дыхание в норме выслушивается над всей поверхностью легких, но его слышимость на разных участках грудной клетки неодинакова. Яснее оно выслушивается в подключичных и подлопаточных областях, слабее в нижнебоковых участках и над верхушками легких, где слой легочной ткани меньше. При патологических состояниях везикулярное дыхание может быть ослабленным, усиленным, жестким или выслушиваться как саккадированное дыхание (см.).

Бронхиальное дыхание в норме выслушивается над гортанью, трахеей, крупными бронхами, а при патологии легких — над участками их уплотнения (за счет инфильтрации или компрессии), а также над полостями, содержащими воздух и сообщающимися с бронхами. При наличии особых условий резонанса (открытый пневмоторакс, уплотнение нижней доли левого легкого, при большом воздушном пузыре и напряжении стенок желудка и при некоторых других условиях) бронхиальное дыхание приобретает металлический тембр, отличающийся звенящим громким и высоким тоном.

Над крупными гладкостенными полостями в легких, содержащими воздух и небольшое количество жидкости, бронхиальное дыхание часто приобретает своеобразный музыкальный тембр и характеризуется как амфорическое дыхание (греч, amphora сосуд с узким горлом). Оно более тихое, несколько ниже по тону, чем типичное бронхиальное дыхание, и музыкальным тембром напоминает звук, который возникает, если дуть над узким горлом большой пустой бутылки.

Клинико-диагностическая характеристика Д. ш.— см. таблицу.

Дыхательные шумы у детей

Везикулярное дыхание у детей в возрасте от 1 года до 7 лет имеет особенности и обозначается как пуэрильное дыхание (лат. puer — ребенок). Его основная особенность заключается в усилении шума выдоха и отчетливом удлинении его слышимости, что обусловлено относительной узостью бронхов у детей и лучшей проводимостью звука тонкой и эластичной грудной стенкой. Не исключено, что особенности пуэрильного дыхания связаны также с частичным проведением на грудную клетку ларинготрахеального (бронхиального) дыхания из-за более короткого, чем у взрослых, расстояния между голосовой щелью и стенками грудной клетки.

В первый год жизни пуэрильный характер дыхания выявляется недостаточно отчетливо вследствие малой воздушности легких (недоразвитие альвеол), относительно большей массы межуточной ткани в них и слабого развития эластических и мышечных волокон. В этом возрасте дыхание имеет обычно характер ослабленного везикулярного.

Обилие соединительной ткани в легких, склонность к развитию отека в ней и относительная узость бронхов определяют более раннее появление жесткого дыхания при бронхитах и бронхопневмониях у детей, чем при тех же заболеваниях у взрослых.

Бронхиальное дыхание появляется при тех же патологических условиях, что и у взрослых. Амфорическое дыхание встречается редко, лишь у детей школьного возраста.

Основные причины и механизмы образования сухих и влажных хрипов у детей и взрослых одинаковы (см. Хрипы), но в происхождении хрипов у детей более значительна роль набухания слизистой оболочки бронхов, чему способствуют обильная васкуляризация органов дыхания и слабое развитие мышечного слоя в бронхах. Хорошая вибрация грудной стенки у детей позволяет иногда воспринимать хрипы пальпаторно при ощупывании грудной клетки ребенка.

Крепитация у детей, как и у взрослых, возникает при пневмонии, однако у детей раннего возраста из-за поверхностного и ослабленного дыхания она не всегда выслушивается; углубление дыхания ребенка при крике, перемене положения тела помогает ее выявлению.

При скоплении выпота в плевральной полости Д. ш. становятся ослабленными, но при этом у детей, в отличие от взрослых, они не исчезают полностью, что объясняется повышенной проводимостью звука у детей через тонкую грудную стенку и малым объемом грудной клетки.