Чем прослушивают легкие

Аппарат для прослушивания дыхания

Аускультация или прослушивание – это один из наиболее древних и достаточно информативных методов диагностики, который активно используется и современными врачами. В частности, его применяют при диагностике патологий бронхолегочной системы.

Аускультация

Метод прослушивания легких при помощи различных приспособлений практикуется в современной медицине уже более двухсот лет. И на сегодняшний день врачи могут применять в работе:

• Стетоскопы.
• Фонендоскопы.
• Стетофонендоскопы.
• Цифровые устройства.

Между всеми этими приспособлениями есть разница, но она известна далеко не каждому пациенту и даже не всем врачам.

Стетоскоп

Именно так называлось первое приспособление, которым медики слушали своих пациентов. Его изобрел врач Лаэннек, поначалу он просто свернул лист бумаги, как воронку, чтобы прослушать сердцебиение девушки с довольно-таки пышными формами. А спустя несколько лет усовершенствовал свое изобретение, сделав его из дерева.

Классический стетоскоп выглядит, как воронковидная трубка из дерева – ее концы расширяются. Врач приставляет один край к уху, а второй – к пациенту. Сейчас подобное приспособление не применяется в ЛОР-практике, его используют лишь акушеры-гинекологи для прослушивания сердцебиения плода.

Более современный стетоскоп также называется бинауральным. Он похож на прибор, который можно увидеть в кабинете каждого врача – обладает звуковой камерой и парой трубок с оливами на концах (они предназначены для помещения в слуховые проходы). Стетоскоп такого типа на сегодняшний день применяется в кардиологии, так как помогает услышать низкочастотные звуки и оценить состояние сердечной мышцы.

Фонендоскоп

Фонендоскоп отличается от стетоскопа. Данное приспособление было изобретено отечественным ученым Коротковым и оптимально подходит для исследования особенностей дыхания – высокочастотных шумов. Фонендоскоп – это то, чем прослушивает легкие большинство терапевтов, педиатров и пульмонологов в обычных поликлиниках. Он отличается более сложной структурой:

• Обладает звукоулавливающей камерой, на которой зафиксирована мембрана. Это строение позволяет усилить громкость прослушиваемого звука. Камеру прикладывают к телу пациента.
• Камера гибкой трубкой присоединяется к наконечникам для ушей, такое соединение отлично проводит звук.

Многие пациенты и врачи называют фонендоскопы стетоскопами. Хоть это и не является серьезной ошибкой, но все-таки между этими приспособлениями есть разница – она состоит в наличии у фонендоскопа звукоулавливающей камеры с мембраной.

Стетофонендоскоп

Это достаточно интересное приспособление, которое иногда используется медиками в повседневной практике. Стетофонендоскоп соединяет в себе функции фонендоскопа и стетоскопа, так как обладает двумя наконечниками (они могут быть съемными – сменными либо комбинированными):

• Стетоскопическим (у которого нет мембраны).
• Фонендоскопическим (соответственно, с мембранной).

Считается, что современный стетофонендоскоп эффективно отсекает все посторонние звуки, делая исследование максимально информативным. Поэтому его можно использовать даже в довольно-таки шумных местах.

Цифровые изделия

Такие приспособления для аускультации только набирают популярность. Но врачи отмечают, что они могут быть более точными, нежели старые механические устройства. Цифровые фонендоскопы и стетоскопы имеют ряд плюсов:

Электронные стетоскопы и фонендоскопы выпускаются многими мировыми производствами. Сейчас их можно заказать даже для домашнего применения через интернет.

Простые вопросы: как называется “слушалка” у врачей?

Сегодня медики, чтобы поставить диагноз больному, могут прибегнуть к самым разным лабораторным исследованиям и другим вариантам диагностики. К сожалению, еще 100 лет назад у врачей не было и десятой доли тех приборов, которыми они могут воспользоваться сейчас. Однако уже в начале 19 века появилась специальная трубка, чтобы послушать сердце и дыхание больного. Правда, тогда мало кому было известно, как называется “слушалка” у врачей, и понятен принцип ее работы. А ведь этот нехитрый прибор в некоторых случаях помогает доктору точно определить, что именно беспокоит пациента.

История создания

Впервые в 1816 году воспользоваться чем-то похожим на современный фонендоскоп решил французский врач Рене Лаэннек при обследовании одной знатной дамы. Как он позднее вспоминал, из-за возраста, пола и полноты женщины он никак не мог точно поставить диагноз. Простое прикладывание уха к груди не давало никаких результатов. Тогда Лаэннек решил просто свернуть в трубку листы бумаги. Это ему помогло определить у нее сердечную аритмию.

В дальнейшем свернутые листы бумаги заменила трубка, узкая посередине и имеющая расширения с обоих концов. При этом один из них шире и повторяет форму уха. Это позволяет докторам яснее прослушивать шумы в легких и тоны сердца. Стетоскоп – вот как называется “слушалка” у врачей тех времен. Свой же современный вид, как и название, фонендоскоп получил уже ближе к 20 веку. Одним из первых начал использовать его для диагностики выдающийся русский хирург Николай Сергеевич Коротков.

Устройство современного фонендоскопа

Фонендоскоп, фото которого расположено выше, имеет 3 основные части: головку с мембраной, которая и усиливает звуки, звукопроводящую трубку и оливы-наконечники для ушей врача. Главное его достоинство в том, что, в отличие от стетоскопа, он позволяет прослушивать более высокие частоты, что делает его незаменимым в пульмонологии. Однако для более точного диагноза медикам нужно прослушивать и низкочастотные звуки. Поэтому позднее появился прибор, объединяющий свойства обоих устройств. С одной стороны наконечника имеется мембрана, а с другой стороны – нет. Таким образом, правильный ответ на вопрос о том, как называется “слушалка” у врачей, – стетофонендоскоп. Хотя даже сами медики этот термин используют редко, сокращая его до более привычного – фонендоскоп.

Применение стето- и фонендоскопа

Все 3 прибора используются медиками по сей день. В зависимости от ситуации каждый из них позволяет выявить у пациентов различные заболевания. Так, стетоскоп применяется для прослушивания сердцебиения плода. Несмотря на свою простоту, это самый надежный и безопасный способ проверки самочувствия будущего малыша. А вот ни один пульмонолог, терапевт и педиатр не могут обойтись без стетофонендоскопа, так как именно они должны первыми производить диагностику. В кардиологии же широко используется тонометр механический с фонендоскопом, который помогает не только прослушивать тоны сердца, но и измерять кровяное давление.

По сути, для обычного пациента не столь важно знать, как называется “слушалка” у врачей. Главное, что этот нехитрый прибор вот уже 100 лет помогает медикам в их работе. А значит, за это время многие люди смогли получить нужное и своевременное лечение. Это гораздо важнее, чем знание любых терминов.

Незащищённая связь: 9 способов прослушать ваш телефон

Мобильный телефон — это универсальный жучок, который человек постоянно и добровольно носит с собой. Идеальное устройство для круглосуточной слежки и прослушивания. К радости спецслужб и хакеров, большинство людей даже не подозревают, насколько легко подключиться к каналу связи и прослушать их разговоры, прочитать СМС и сообщения в мессенджерах.

Сим-карты JET обеспечивают безопасную и безлимитную связь по всему миру.

1. СОРМ — официальная прослушка

Самый явный способ — официальная прослушка со стороны государства.

Во многих странах мира телефонные компании обязаны обеспечить доступ к линиям прослушивания телефонных каналов для компетентных органов. Например, в России на практике это осуществляется технически через СОРМ — систему технических средств для обеспечения функций оперативно-розыскных мероприятий.

Каждый оператор обязан установить на своей АТС интегрированный модуль СОРМ.

Если оператор связи не установил у себя на АТС оборудование для прослушки телефонов всех пользователей, его лицензия в России будет аннулирована. Аналогичные программы тотальной прослушки действуют в Казахстане, на Украине, в США, Великобритании (Interception Modernisation Programme, Tempora) и других странах.

Продажность государственных чиновников и сотрудников спецслужб всем хорошо известна. Если у них есть доступ к системе в «режиме бога», то за соответствующую плату вы тоже можете получить его. Как и во всех государственных системах, в российском СОРМ — большой бардак и типично русское раздолбайство. Большинство технических специалистов на самом деле имеет весьма низкую квалификацию, что позволяет несанкционированно подключиться к системе незаметно для самих спецслужб.

Операторы связи не контролируют, когда и кого из абонентов слушают по линиям СОРМ. Оператор никак не проверяет, есть ли на прослушку конкретного пользователя санкция суда.

«Берёте некое уголовное дело о расследовании организованной преступной группы, в котором перечислены 10 номеров. Вам надо прослушать человека, который не имеет отношения к этому расследованию. Вы просто добиваете этот номер и говорите, что у вас есть оперативная информация о том, что это номер одного из лидеров преступной группы», — говорят знающие люди с сайта «Агентура.ру».

Таким образом, через СОРМ вы можете прослушать кого угодно на «законных» основаниях. Вот такая защищённая связь.

2. Прослушка через оператора

Операторы сотовой связи вообще безо всяких проблем смотрят список звонков и историю перемещений мобильного телефона, который регистрируется в различных базовых станциях по своему физическому расположению. Чтобы получить записи звонков, как у спецслужб, оператору нужно подключиться к системе СОРМ.

По новым российским законам операторы будут обязаны хранить аудиозаписи разговоров всех пользователей от полугода до трёх лет (о точном сроке сейчас договариваются). Закон вступает в силу с 2018 года.

3. Подключение к сигнальной сети SS7

Зная номер жертвы, возможно прослушать телефон, подключившись к сети оператора сотовой сети через уязвимости в протоколе сигнализации SS7 (Signaling System № 7).

Специалисты по безопасности описывают эту технику таким образом.

Атакующий внедряется в сеть сигнализации SS7, в каналах которой отправляет служебное сообщение Send Routing Info For SM (SRI4SM), указывая в качестве параметра телефонный номер атакуемого абонента А. В ответ домашняя сеть абонента А посылает атакующему некоторую техническую информацию: IMSI (международный идентификатор абонента) и адрес коммутатора MSC, который в настоящий момент обслуживает абонента.

Далее атакующий с помощью сообщения Insert Subscriber Data (ISD) внедряет в базу данных VLR обновлённый профиль абонента, изменяя в нем адрес биллинговой системы на адрес своей, псевдобиллинговой, системы. Затем, когда атакуемый абонент совершает исходящий вызов, его коммутатор обращается вместо реальной биллинговой системы к системе атакующего, которая даёт коммутатору директиву перенаправить вызов на третью сторону, опять же подконтрольную злоумышленнику. На этой третьей стороне собирается конференц-вызов из трёх абонентов, два из которых реальные (вызывающий А и вызываемый В), а третий внедрён злоумышленником несанкционированно и может слушать и записывать разговор.

Схема вполне рабочая. Специалисты говорят, что при разработке сигнальной сети SS7 в ней не было заложено механизмов защиты от подобных атак. Подразумевалось, что эта система и так закрыта и защищена от подключения извне, но на практике злоумышленник может найти способ присоединиться к этой сигнальной сети.

К сети SS7 можно подключиться в любой стране мира, например в бедной африканской стране, — и вам будут доступны коммутаторы всех операторов в России, США, Европе и других странах. Такой метод позволяет прослушать любого абонента в мире, даже на другом конце земного шара. Перехват входящих СМС любого абонента тоже осуществляется элементарно, как и перевод баланса через USSD-запрос (подробнее смотрите в выступлении Сергея Пузанкова и Дмитрия Курбатова на хакерской конференции PHDays IV).

4. Подключение к кабелю

Из документов Эдварда Сноудена стало известно, что спецслужбы не только «официально» прослушивают телефоны через коммутаторы связи, но и подключаются напрямую к оптоволокну, записывая весь трафик целиком. Это позволяет прослушивать иностранных операторов, которые не дают официально установить прослушивающее оборудование на своих АТС.

Вероятно, это довольно редкая практика для международного шпионажа. Поскольку на АТС в России и так повсеместно стоит прослушивающее оборудование, нет особой необходимости в подключении к оптоволокну. Возможно, такой метод имеет смысл применять только для перехвата и записи трафика в локальных сетях на местных АТС. Например, для записи внутренних переговоров в компании, если они осуществляются в рамках локальной АТС или по VoIP.

5. Установка шпионского трояна

На бытовом уровне самый простой способ прослушать разговоры пользователя по мобильному телефону, в Skype и других программах — просто установить троян на его смартфон. Этот метод доступен каждому, здесь не требуются полномочия государственных спецслужб или решение суда.

За рубежом правоохранительные органы часто закупают специальные трояны, которые используют никому не известные 0day-уязвимости в Android и iOS для установки программ. Такие трояны по заказу силовых структур разрабатывают компании вроде Gamma Group (троян FinFisher).

Российским правоохранительным органам ставить трояны нет особого смысла, разве только требуется возможность активировать микрофон смартфона и вести запись, даже если пользователь не разговаривает по мобильному телефону. В других случаях с прослушкой отлично справляется СОРМ. Поэтому российские спецслужбы не слишком активно внедряют трояны. Но для неофициального использования это излюбленный хакерский инструмент.

Жёны шпионят за мужьями, бизнесмены изучают деятельность конкурентов. В России троянский софт повсеместно используется для прослушки именно частными клиентами.

Троян устанавливается на смартфон различными способами: через поддельное программное обновление, через электронное письмо с фальшивым приложением, через уязвимость в Android или в популярном программном обеспечении типа iTunes.

Новые уязвимости в программах находят буквально каждый день, а потом очень медленно закрывают. Например, троян FinFisher устанавливался через уязвимость в iTunes, которую Apple не закрывала с 2008-го по 2011-й. Через эту дыру можно было установить на компьютер жертвы любой софт от имени Apple.

Возможно, на вашем смартфоне уже установлен такой троян. Вам не казалось, что аккумулятор смартфона в последнее время разряжается чуть быстрее, чем положено?

6. Обновление приложения

Вместо установки специального шпионского трояна злоумышленник может поступить ещё грамотнее: выбрать приложение, которое вы сами добровольно установите на свой смартфон, после чего дадите ему все полномочия на доступ к телефонным звонкам, запись разговоров и передачу данных на удалённый сервер.

Например, это может быть популярная игра, которая распространяется через «левые» каталоги мобильных приложений. На первый взгляд, обычная игра, но с функцией прослушки и записи разговоров. Очень удобно. Пользователь своими руками разрешает программе выходить в интернет, куда она отправляет файлы с записанными разговорами.

Как вариант, вредоносная функциональность приложения может добавиться в виде обновления.

7. Поддельная базовая станция

Поддельная базовая станция имеет более сильный сигнал, чем настоящая БС. За счёт этого она перехватывает трафик абонентов и позволяет манипулировать данными на телефоне. Известно, что фальшивые базовые станции широко используются правоохранительными органами за рубежом.

В США популярна модель фальшивой БС под названием StingRay.

И не только правоохранительные органы используют такие устройства. Например, коммерсанты в Китае часто применяют фальшивые БС для массовой рассылки спама на мобильные телефоны, которые находятся в радиусе сотен метров вокруг. Вообще в Китае производство «фальшивых сот» поставлено на поток, так что в местных магазинах не проблема найти подобный девайс, собранный буквально на коленке.

8. Взлом фемтосоты

В последнее время в некоторых компаниях используются фемтосоты — маломощные миниатюрные станции сотовой связи, которые перехватывают трафик с мобильных телефонов, находящихся в зоне действия. Такая фемтосота позволяет записывать звонки всех сотрудников компании, прежде чем перенаправлять звонки на базовую станцию сотовых операторов.

Соответственно, для прослушки абонента требуется установить свою фемтосоту или взломать оригинальную фемтосоту оператора.

9. Мобильный комплекс для дистанционной прослушки

В данном случае радиоантенна устанавливается недалеко от абонента (работает на расстоянии до 500 метров). Направленная антенна, подключённая к компьютеру, перехватывает все сигналы телефона, а по окончании работы её просто увозят.

В отличие от фальшивой фемтосоты или трояна, здесь злоумышленнику не нужно заботиться о том, чтобы проникнуть на место и установить фемтосоту, а потом убрать её (или удалить троян, не оставив следов взлома).

Возможностей современных ПК достаточно, чтобы записывать сигнал GSM на большом количестве частот, а затем взломать шифрование с помощью радужных таблиц (вот описание техники от известного специалиста в данной области Карстена Ноля).

Если вы добровольно носите с собой универсальный жучок, то автоматически собираете обширное досье на самого себя. Вопрос только в том, кому понадобится это досье. Но если понадобится, то получить его он сможет без особого труда.

Про хрипы, крепитацию и прочие спецэффекты. Часть 1

Жестко и не очень

Но начнем мы все-таки с дыхания. Без него на хрипы перейти довольно сложно. В норме никаких подзвучек и спецэффектов в легких прослушиваться не должно. “Здоровым” считается так называемое везикулярное дыхание. Оно так называется, потому что возникает в результате колебаний стенок легочных альвеол (везикул) во время вдоха. Естественно, не весь объем легких заполняется одномоментно, поэтому мы имеем растянутый по времени и нарастающий по интенсивности звук.

Старые профессора объясняли, на что похоже везикулярное дыхание, следующим образом: попробуйте произнести букву “ф” в момент вдоха – получите звучание везикулярного дыхания. Еще один вариант – питье чая из блюдца с прихлебыванием.

В норме – при наличии везикулярного дыхания – должен прослушиваться весь вдох и примерно треть выдоха. На этом норма заканчивается.

Всегда лучше один раз услышать, чем сто раз прочитать описание, поэтому вот вам пример везикулярного дыхания (справедливости ради стоит заметить, что это дыхание не кристально чистое, похоже, что это период выздоровления – пневмонии или бронхита):

Есть масса вариаций – ослабление или усиление везикулярного дыхания, но это уже пропедевтические дебри и мы туда лезть не будем.

Как только в легких или бронхах начинаются какие-нибудь неприятности, это немедленно отражается на характере дыхания. Например, когда при бронхитах (воспаление слизистой + бронхоспазм) затрудняется прохождение воздуха по мелким бронхам, в стетоскоп можно услышать так называемое жесткое дыхание, когда и вдох, и выдох слышны очень хорошо, полностью:

Различных патологических дыханий еще много, но о них как-нибудь в следующий раз. Нужно лишь усвоить, что ВСЕГДА есть какое-то основное дыхание, а уже на него наслаиваются различные дополнительные звуковые эффекты, даже если по интенсивности они покрывают основное дыхание как Красноярский край Швейцарию.

Хрипы возникают на фоне патологического процесса в трахее, бронхах или легких. Делятся они на сухие и мокрые влажные, причем деление это не условное, механизмы их возникновения существенно различаются.

Начнем с сухих хрипов.

Основное условие возникновение сухих хрипов – должно присутствовать сужение просвета бронхов. Не так важно, какое оно будет – тотальное как при бронхиальной астме или очаговое как при туберкулезе.

В результате получаем три механизма возникновения сухих хрипов:

1. бронхоспазм
2. набухание слизистой бронха при воспалении
3. скопление в просвете бронха вязкой мокроты

Дальше всё просто: чем крупнее бронх задействован, тем ниже будет звук хрипов. Если сузились мелкие бронхи, мы услышим свистящие хрипы, если “струны” вязкой мокроты оказались в крупнокалиберном бронхе, будут слышны басовые жужжащие хрипы. Сухие хрипы обычно очень хорошо слышны не только самому пациенту, но и окружающим его людям, даже безо всяких стетоскопов.

Из всего сказанного следует еще один вывод: сухие хрипы будут хорошо слышны как на вдохе, так и на выдохе.

А вот и примеры. Сначала классические сухие свистящие хрипы астматика (фоновое дыхание – жесткое):

А теперь – те самые крупнокалиберные басовые сухие хрипы у пациента с ХОБЛ:

Переходим к влажным хрипам.

Основное условие возникновения влажных хрипов – наличие в просвете бронхов жидкости (мокрота, кровь, отечная жидкость и т.п). Когда воздух проходит через этот секрет, образуется множество пузырьков различного диаметра. Преодолевая слой жидкости и попадая в бронх, пузырьки лопаются, издавая характерный звук. Возьмите тонкую соломинку и подуйте через нее в воду – вот вам и модель возникновения влажных хрипов.

Влажные хрипы лучше слышны на вдохе, поскольку на вдохе скорость движения воздуха по бронхам побольше будет.

Влажные хрипы делят по пузырчатости. В зависимости от калибра бронхов, можно расслышать мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые влажные хрипы. Они возникают, соответственно, в бронхиолах и мелких бронхах, бронхах среднего калибра и бронхах главного калибра. Чем крупнее пузырчатость, тем громче хрипы. Крупнопузырчатые, например, очень неплохо слышны на расстоянии.

Например, при пневмонии можно услышать мелкопузырчатые влажные хрипы:

Очень сложно для начинающего врача отличить мелкопузырчатые влажные хрипы от другого звукового эффекта – крепитации. Крепитация – это не хрип. Она происходит из альвеол. Когда в них накапливается некоторое количество секрета, альвеолы слипаются. А на вдохе разлипаются. И вот этот звук мы и слышим.

Почему важно выяснить – крепитация это или мелкопузырчатые хрипы. Поясню на примере пневмонии: если мы слышим крепитацию, это плохо, пневмония в разгаре, а если мелкопузырчатые хрипы – это уже хорошо, пошла фаза разрешения, или это вообще бронхит, а не пневмония.

Когда услышишь эту чертову крепитацию раз *десят, начинаешь удивляться – и как это можно ее спутать с хрипами? Крепитация возникает только на высоте вдоха, она не исчезает после прокашливания и звук очень резкий. Те же старые профессора советовали потереть в пальцах волосы у виска – полученный звук очень напоминает крепитацию.

Вот она, родимая, на фоне не упоминавшегося мной бронхиального дыхания. Но его особенность вы и так услышите:

А вот при бронхоэктатической болезни или при наличии в легком полости с жидкостью (абсцесс, каверна), которая соединяется с бронхом, можно услышать средне- и крупнопузырчатые хрипы. Пузырьки при таких хрипах лопаются ощутимо реже, но ощутимо громче и эффектнее:

Кстати, крупнопузырчатые хрипы – это реально страшно. Хотя бы потому, что они возникают в том числе и при отеке легких. Более чем уверен, что на личных врачебных кладбищах таких пациентов немало. На моем личном кладбище первый как раз был с молниеносным отеком легких на фоне тяжелейшей двухсторонней пневмонии. Я как раз в медсанбате дежурил, а этого солдатика привезли с полигона. Вот тогда я впервые слышал и видел крупнопузырчатые хрипы из главных бронхов и трахеи. И ту самую пену, которая нифига ничем не гасилась. Бр-р-р-р.

Небольшое резюме: легкие не хрипят. Все хрипы возникают в бронхах. Даже если изначально патологический процесс и зародился в легких, хрипеть он будет только тогда, когда начнет сообщаться с бронхом. Тем не менее, у легких есть свои собственные звуковые эффекты, которые лучше бы никогда не слышать, на самом деле.

Но оценить всю эту какофонию может только врач, которого начиная с третьего курса дрючили во все отверстия, подсовывая ему различных пациентов со всякими разными шумами, а потом набивая моск разнообразной инфой из других областей медицины. Неподготовленный человек не сможет услышать то, что творится в легких на самом деле, даже если прослушает сотню аудиопримеров. И не сможет даже предположить – что нужно делать в данной конкретной ситуации 😉 Организм – он живой, меняющийся и совсем не похожий на себя в записи 😉