Классификация асфиксии

Классификация механической асфиксии

В зависимости от характера и места воздействия внешнего фактора различают 3 группы механической асфиксии:

1) сдавление шеи (странгуляционная асфиксия):

2) сдавление груди и живота (компрессионная асфиксия).

3) закрытие дыхательных путей и отверстий (обтурационая асфиксия):

— закрытие рта и носа;

— закрытие дыхательных путей инородными телами;

Наиболее часто встречается повешение (60%) и утопление (30%), на долю остальных видов механической асфиксии приходит­ся только 10%.

Повешение – вид странгуляционной асфиксии, который воз­никает от сдавления органов шеи петлей, затянувшейся под тяже­стью тела погибшего.

Обычно петля представляет собой кольцо исвободный конец, который закрепляется неподвижно. Петлю, контактирующую со всеми поверхностями шеи, называют закрытой. Если петля приле­жит лишь к одной, двум или трем поверхностям шеи, ее называют открытой. Атипичной открытой петлей может быть развилка дере­ва, спинка стула, перекладина табурета и др. По характеру материа­ла петли подразделяются на жесткие (проволока, цепь), полужест­кие (веревка, поясной ремень), мягкие (шарф, полотенце). Петли бывают скользящими и неподвижными. Скользящая петля способна затягиваться на шее под тяжестью тела, при этом диаметр ее кольца уменьшается и приближается к диаметру шеи. Кольцо неподвижной петли фиксируется узлом, застежкой ремня и т.п. По числу оборотов вокруг шеи петли могут бытьодиночными и многооборотными (двойными, тройными и др.). При повешении свободный конец пет­ли может располагаться сзади, сбоку или спереди.

Удавление петлей — вид странгуляционной асфиксии, который возникает при равномерном и плотном сдавлении шеи петлей. Поч­ти всегда петля затягивается посторонней рукой. Сдавление шеи достигается затягиванием узла перехлестнутыми свободными кон­цами петли или с помощью закрутки.

Удавление руками — вид странгуляционной асфиксии, который возникает при сдавлении органов шеи пальцами рук или между предплечьем и плечом.

Сдавление груди и живота – вид компрессионной механиче­ской асфиксии, который возникает вследствие ограничения дыха­тельных экскурсий легких и резкого нарушения общего кровообра­щения от сильного давления на грудь и живот. О сдавлении груди и живота как виде механической асфиксии говорят в тех случаях, ко­гда компрессия туловища не приводит к множественным переломам костей, разрывам внутренних органов и другим грубым поврежде­ниям. Компрессионная асфиксия может развиться при тугом пеле­нании детей, придавливании туловища грудного ребенка во сне ча­стью тела матери, при обвалах, при транспортных происшествиях, длительном сдавлении в толпе и др.

Экспериментально доказано, что животные погибают менее чем через 10 мин после сдавления грудной клетки грузом, втрое превы­шающим массу их тела.

Закрытие рта и носа – вид обтурационной асфиксии, который возникает в результате закрытия отверстий рта и носа пуками или мягкими предметами.

Закрытие дыхательных путей – вид обтурационной асфик­сии, при котором причиной нарушения или полного прекращения внешнего дыхания является инородное тело, полужидкая или жид­кая субстанция, оказавшиеся в дыхательных путях.

Инородные тела могут быть единичными, плотными (кусок мя­са или сала, ломтики лимона, часть разорванного резинового надув­ного шарика, пластмассовая фишка от детской игры, миниатюрная шахматная фигурка, зубной протез, горошина, пуговица и т.п.), по­лужидкими (пищевые и рвотные массы), сыпучими (песок, грунт, зерно и т.п.), жидкими (кровь, вода и т.п.).

Инородное тело может располагаться: глубоко в полости рта, пе­рекрывая вход в гортань; в гортани, перекрывая голосовую щель; в трахее и у ее бифуркации.

Дыхательные пути могут оказаться закрытыми сыпучими телами (зерном, песком, цементом, землей и т.п.).

Смерть в замкнутом пространстве — это редкий вид механи­ческой асфиксии, который развивается при пребывании в ограни­ченном объеме замкнутого пространства: в отсеках затонувших су­дов, в изолирующих противогазах, в плотно закрытых сундуках или небольших помещениях, в полиэтиленовом мешке, наброшенном на голову и плотно прилегаю­щем к шее, и др.

Асфиксические повреждения. При остром затруднении или полном прекраще­нии внешнего дыхания вначале развивается предасфиксическое состояние, которое характеризуется включением компенсаторно-приспособительных реакций, при которых происходит:

— снижение парциального давления кисло­рода, возбуждение хеморецепторов, усиление газообмена в легких и некоторое повышение парциального давления кислорода;

— кро­веносные сосуды нижних конечностей и некоторых органов живота суживаются, чем в течение краткого времени поддерживается кровоснабжение головного мозга и сердца.

Однако продолжающееся накопление в организме углекислоты приводит к срыву приспособительных реакций и развитию асфиксии, в течение которой различают пять периодов:

1) инспираторной одышки;

2) экспираторной одышки;

3) кратковременной остановки дыхания;

4) терминального дыхания;

5) стойкой остановки дыхания.

Каждый период продолжается от 1 до 3 – 5 мин. Ведущее значе­ние в развитии асфиксии принадлежит накоплению в организме уг­лекислоты, избыточная концентрация которой вначале приводит к раздражению и возбуждению дыхательного центра продолговатого мозга (периоды одышки), затем снижению возбудимости, и ее пол­ному параличу (период кратковременной остановки дыхания), раз­дражению и возбуждению дыхательного центра спинного мозга (пе­риод терминального дыхания), его истощению и параличу (период окончательной остановки дыхания).

В период инспираторной одышки легкие и правая половина сердца переполняются кровью, развиваются венозное полнокровие, цианоз кожи лица. Прогрессивно накапливающаяся углекислота раздражает сосудодвигательный центр, и артериальное давление повышается. Параллельно с этим замедляется пульс и увеличивает­ся ударный объем сердца, что зависит от действия избытка углеки­слоты на парасимпатическую нервную систему, каротидную и аортальную рефлексогенные зоны. Раздражение центра блуждающих нервов, снижение артериального давления и замедление, а затем и падение сердечной деятельности завершают течение асфиксического процесса. Единичные сердечные сокращения могут наблюдаться по­сле стойкой остановки дыхания в течение 5 — 30 мин

Сознание сохранено лишь в начале периода инспираторной одышки. Быстро развивается резкая гиподинамия и нарушается ко­ординация движений, затрудняющие целенаправленные действия человека. Возбуждение гладкой мускулатуры в периоде экспиратор­ной одышки в сочетании с расслаблением сфинктеров приводит к непроизвольной дефекации, мочеиспусканию и семяизвержении).

Сдавление шеи (странгуляция)

Повешением считается сдавление шеи петлей под воздействием тяжести собственного тела. Различают полное и непол­ное повешение. Последнее наблюдается значительно чаще. Повеше­ние может произойти в положении стоя, на коленях, сидя, лежа.

Танатогенез (возникновение смерти) при повешении:

— прекращение доступа воздуха;

— сдавление сонных артерий — острая гипоксия (снижение кисло­рода) мозга;

— сдавление яремных вен — нарушение оттока крови от мозга, при котором наступает повышение внутричерепного давления, отсюда сдавление коры и центров мозга — основные моменты в генезе смерти;

— сдавление и растяжение блуждающих нервов — может быть рефлекторная (первичная) очень быстрая остановка сердца;

— растяжение общей сонной артерии с травматизацией синокаротитной зоны;

— сдавление симпатического нерва — на стороне сдавления суже­ние зрачка – паралитический миоз (сужение);

— при резком растяжении шейного отдела позвоночника происхо­дит разрыв связок, а шейный позвонок, поворачиваясь вокруг пер­пендикулярной оси, внедряется в большое затылочное отверстие, повреждает продолговатый мозг, наступает смерть.

Сознание утрачивается через 8 секунд, а через 30 секунд наступают судороги и прикус языка.

При повешении наблюдается слюно- и слезоотделение, эякуля­ция (отделение спермы), иногда аспирация содержимого желудка.

Обычно повешение происходит в петле, однако встречаются случаи, когда сдавление шеи наблюдалось в развилке дерева, между штакетником, досками забора, дверцей и кабиной автомашины. Роль сдавливающего предмета может играть спинка стула, перекла­дина стола или табуретки при соответствующем положении головы, веса которого достаточно для наступления смертельного исхода. Однако в большинстве случаев орудием для повешения является петля, которая подразделяется:

1) по характеру подвижности:

— на скользящую – верхний конец ее укреплен, а нижний (кото­рый надевается на шею) подвижный;

— на неподвижную — петля имеет непод­вижный узел;

2) по характеру материала:

— на жесткие — проволоки, электропровода, прутья и т.п.;

— полужесткие — веревка, ремни, суконные одежды;

— мягкие – платки, шарфы, полотенца и т.п.;

3) по числу стягивающих оборотов:

4) по характеру ширины:

В зависимости от расположения узла на шее наложение петли бывает типичное и атипичное

Типичное повешение — это такой вид повешения, когда узел на­ходится в области затылка. Все другие виды расположения узла петли на шее являются атипичными.

Смерть при повешении наступает от закрытия корнем языка просвета гортани, тем самым прекращается приток воздуха в лег­кие. Однако, как показали опыты, прекращение воздуха не являет­ся решающим при повешении. Так, при самоповешении трахеотомированного больного с канюлями, при положении веревки над каню­лями, т.е. при свободном дыхании, смерть наступает от сдавления шейных сосудов (сонные артерии и позвоночные артерии), питаю­щих мозг. Для пережатия этих сосудов не требуется веса всего тела, а достаточно около 30 кг. А для отключения сонных артерий доста­точно всего 5 кг груза. Позвоночные артерии, если даже они не сдавлены, не могут обеспечить мозг кровью. В некоторых случаях сдавление блуждающего и верхнегортанного нервов может вести к внезапной остановке сердца. Таким образом, в развитии асфиксии участвует це­лый комплекс факторов.

Петля оставляет па шее след-отпечаток (ссадину), которая на­зывается странгуляционной бороздой. При повешении сначала об­разуется ссадина на коже и происходит глубокое перетягивание тканей. След от петли после смерти представляется в виде борозды. Бла­годаря неровной поверхности веревки верхние слои эпидермиса осадняются и подвергаются быстрому посмертному высыханию.

После смерти след от петли имеет вид глубокой полосы, высо­хшей и окрашенной в буровато-серый цвет по краям и дну. Располо­жение странгуляционной борозды на шее зависит от способа пове­шения и в атипичных случаях может быть различным.

При повешении странгуляционная борозда чаще располагается в верхней части шеи. Спереди она обычно находится па уровне верх­него края щитовидного хряща или немного выше. В тех случаях, ко­гда петля накладывается низко и затем в процессе повешения, затя­гиваясь, скользит кверху, часто образуются две борозды, между ко­торыми кожа осаднена со смещением кверху мелких обрывков рогового слоя эпидермиса. При этом нижняя борозда слабо выраже­на, верхняя отчетливая, обе имеют признаки прижизненности. В типичных случаях на боковых поверхно­стях шеи борозда принимает косовосходяшее направление спереди назад и прерывается в затылочной области. Более низкое положе­ние борозды всегда должно рассматриваться очень критически, так как она характерна для удавления петлей. Необходимо уметь отличать странгуляционную борозду от следов узкого платья, а также от жировых складок у ожиревших, рыхлых детей. В некоторых случаях узкая странгуляционная борозда может оказаться скрытой в глубине есте­ственных складок кожи шеи.

Ширина и глубина борозды в основном зависит от толщины пет­ли. Глубина борозды зависит также от силы, с которой она сдавли­вает шею. Чем уже и жестче петля, тем глубже борозда. Особенно­стями борозды при повешении являются неравномерности ее глуби­ны и цвета в различных отделах шеи. Обычно она бывает более глубокой и выраженной в тех местах, где петля оказывает наиболь­шее давление.

Рельеф дна борозды иногда бывает настолько характерным, что по нему можно судить об особенностях материала петли. Если петля сделана из веревки с четко выраженными витками, борозда может представлять собой косо расположенные вдавления, разделенные мало измененными участками кожи. Характерен след от петли, сделанной из ремня. Борозда в этих случаях с четкими, ровно вдавленными краями, особенно в участках, противополож­ных пряжке или узлу. Иногда в середине такой борозды можно ви­деть следы от отверстий в ремне в виде участков округлой формы синюшно-багрового цвета.

При исследовании трупа, навлеченного из петли, следует разрешать вопрос о прижизненности или возможности посмертного образования странгуляционной борозды.

Вопрос о прижизненном или посмертном происхождении странгуляционной борозды в некоторых случаях может быть очень труд­ным, так как при подвешивании трупа к первые часы после наступления смерти может образоваться борозда, похожая на прижизненную, особенно если петля жест­кая. Без проведения судебно-гистологического исследования здесь можно впасть в ошибку.

Дата добавления: 2015-04-16 ; просмотров: 1351 . Нарушение авторских прав

Асфиксия (удушение). Классификация асфиксии (удушья)

Дыхание — сложный непрерывный ритмический процесс, заключаю­щийся в потреблении живым организмом кислорода из внешней среды и выделении в нее углекислого газа, обеспечивающий жизненные функции организма, поддерживающий оптимальный уровень окислительно-восста­новительных процессов.

В норме человек делает 16—20 дыханий в минуту. С каждым вдохом в легкие поступает около 500 см 3 воздуха, что составляет в минуту 8—10 л, содержащих около 1600—2000 см 3 кислорода. В выдыхаемом воздухе кис­лорода на 20% меньше, то есть около 300—400 см 3 кислорода остается в организме. Это примерно то количество, которое потребляется организ­мом в минуту. Недостающий в выдыхаемом воздухе кислород замещает углекислота, образующаяся в процессе обмена веществ, составляющая примерно 300—400 см 3 .

Во время дыхания воздух через дыхательные пути поступает в легкие. В их альвеолах происходит газообмен между внешним воздухом и кровью. Альвеолы — мельчайшие тонкостенные пузырьки, покрытые густой сетью капилляров, поглощающих кислород из воздуха и соединяющих его с гемоглобином крови, содержащимся в эритроцитах. Насыщаясь кислоро­дом, кровь приобретает красный цвет и называется артериальной. При вдохе расширяются воздухоносные пути, полости альвеол и кровеносные сосуды легких, вследствие чего кровь насасывается из сердца. Во время выдоха капилляры сжимаются, и кровь по сосудам проталкивается в левое сердце, а оттуда в аорту и по артериям разносится по всему организму, отдавая свой кислород клеткам тканей и органов. Всасывая из тканей углекислый газ, кровь приобретает темный цвет, и называется венозной. Оттекая от тканей и органов, кровь поступает по венозным сосудам в правую половину сердца, а оттуда — в легкие, где выделяется углекислый газ, удаляемый из организма с выдыхаемым воздухом и вновь обогащае­мый кислородом.

Ритм дыхания регулируется дыхательным центром, расположенным в продолговатом мозге. Всякая причина, вызывающая затруднение поступ­ления кислорода в организм, вызывая кислородное голодание, влечет за собой или недостаточность, или гипоксию 1 . Наиболее чувствительны к ней клетки головного и спинного мозга (ЦНС), которые концентрируют усилия всех органов и систем на устранение причины, вызвавшей ее. Так, ЦНС повышает кровяное давление в системе кровообращения, ускоряет сердеч­ный ритм, что способствует повышению насыщенности крови кислородом и его доставку тканям и органам.

1 Гипоксия (гипо.. + oxygenium — кислород) — кислородное голодание — пониженное содержание кислорода в тканях; наблюдается при заболеваниях органов дыхания, сердечно­сосудистой системы, крови, отравлении некоторыми ядами.

В настоящее время различают следующие типы гипоксии:

— экзогенная — возникает в результате снижения парциального давле­ния кислорода во вдыхаемом воздухе. Такая гипоксия встречается в случа­ях баротравмы и недостатка кислорода в замкнутом пространстве;

— респираторная — развивается вследствие заболеваний органов дыха­ния (дифтерии), а чаще — от механических препятствий, вызванных зак­рытием (обтурацией или аспирацией) инородным содержимым дыхатель­ных путей, отверстий рта и носа;

— циркуляторная — образуется в результате нарушения движения кро­ви по кровеносному руслу (гемодинамики), как правило, в связи с заболева­ниями сердечно-сосудистой системы, ЦНС, гипоксии участка внутреннего органа, называемого инфарктом и прочие; гипоксии головного мозга, выз­ванной механическим сдавлением шеи;

— гемическая (кровяная) — является следствием уменьшения кисло­родной емкости крови, обильной кровопотери, заболеваний крови или блокады гемоглобина с образованием карбоксигемоглобина, метгемоглобина и др.;

— тканевая — вызывается нарушениями процессов биологического окисления, чаще в случаях воздействия цианистых соединений;

— смешанная — наблюдается наиболее часто, возникает как комби­нация упомянутых выше патогенетических механизмов. Например, в за­дымленном помещении одновременно действуют гипоксия от недостатка кислорода в воздухе (экзогенная) и гипоксия за счет образования карбокси­гемоглобина (гемическая):

По темпу развития гипоксию подразделяют на острую, развивающуюся и приводящую к смерти в течение секунд или нескольких минут, подострую (несколько часов), хроническую — длящуюся в течение месяцев или даже лет. Перечисленное позволяет представить следующую классифика­цию гипоксии (схема 27). В судебно-медицинской практике чаще всего встречается острая форма респираторной гипоксии, возникающая вслед­ствие механических препятствий, издавна называвшаяся механической ас­фиксией.

Асфиксия (от гр. asphyxia ) — удушье, болезненный процесс, связанный с недостаточностью кислорода в крови и тканях человека и животного, характеризующийся тяжелым расстройством дыхания и кровообращения вплоть до полной их остановки.

В судебной медицине наибольшее практическое значение имеют раз­личные формы острого кислородного голодания, связанные с действием внешней среды. К их числу относится так называемая асфиксия.

Термин «асфиксия» в точном переводе означает «отсутствие биения», или «отсутствие пульса», но постепенно этот термин в медицине стал обозначать отсутствие дыхания.

Под асфиксией (удушением) в широком смысле слова понимается со­стояние, обусловленное нарушением внешнего дыхания, газообмена меж­ду кровью и атмосферным воздухом, недостатком кислорода во вдыхаемом воздухе и избытком углекислоты в выдыхаемом вследствие затруднения или полного прекращения доступа кислорода из воздуха и выделения угле­кислоты во внешнюю среду.

Полное прекращение поступления кислорода может вызвать расстрой­ство здоровья или смерть. Оно может появиться от внешних воздействий (насильственная асфиксия), различных заболеваний сердца, легких, мозга и болезненных интоксикаций (ненасильственная). В акушерской практике хорошо известна асфиксия новорожденных.

Асфиксия может возникнуть от полного отсутствия кислорода во вды­хаемом воздухе при нахождении в замкнутом пространстве, механическом сдавлении шеи, груди и живота, закрытии дыхательных отверстий и путей жидкостью и инородным телом, повреждениях дыхательных путей, трав­ме, вызывающей пневмоторакс и гемоторакс, отравлениях, охлаждении, поражении электричеством, инфекционных заболеваниях (воспаление лег­ких, дифтерия, эпилепсия, сопровождающаяся судорогами и спазмом ды­хательных мышц, эмболия), вызывающих прекращение поступления кис­лорода в ткани и интоксикация организма, обусловленные заболеваниями.

Изложенное позволяет классифицировать асфиксию по схеме 28.

Таким образом, причины асфиксии можно свести к двум группам: пер­вая группа характеризуется расстройством внешнего дыхания, вторая — внутритканевого (при отравлениях и заболеваниях). Первое всегда влечет за собой и расстройство второго.

Общее учение об асфиксии необходимо сотруднику ОВД для быстро­го и эффективного оказания помощи пострадавшему на месте происше­ствия, а следователю, креме того, и понимания всех видов насильствен­ной смерти.

30 Классификация асфиксий

1. Асфиксия от сдавления

а) странгуляционное (повешение, удавление петлей, удавление руками)

б) компрессионное (сдавление груди и живота)

2. Асфиксия от закрытия

а) обтурационная (закрытие рта и носа, закрытие дыхательных тупей

крупными инородными телами)

б) аспирационная (аспирация сыпучих веществ, жидкостей)

3. Асфиксия в ограниченном замкнутом пространстве

ПОВЕШЕНИЕ — называется сдавление шеи петлей под воздействием тяжести

всего тела или частей его. Различают полное неполное повешение. Неполное

повешение может произойти в положении стоя, на коленях, сидя, лежа. Из-

вестны случаи, когда сдавленние шеи наблюдалось в развилке дерева, между

досками забора. Роль сдавливающего предмета могут играть также спинка

стула, перекладина стола или табуретки при соответствующем положении го-

ловы, веса которой достаточно для наступления смерти. Петли, в зависимо-

сти от материала, из которого они сделаны, условно подразделяются на мя-

гкие, полужесткие и жесткие. По устройству петли могут быть скользящими

и неподвижными; последние, в свою очередь подразделяются на открытые и

закрытые. Закрытые петли завязываются вблизи шеи, открытые представляют

собой кольцо, в которое свободно проходит голова. В зависимости от числа

оборотов вокруг шеи петли бывают одиночными, двойными, тройными или мно-

жественными. Положение петли при повешении может быть различным. Как

правило, она имеет косовосходящее направление в сторону узла. Различают

типичное положение петли, когда узел располагается на задней стороне шеи

или затылка, боковое, если узел справа или слева шеи, атипичное, когда

узел находится на уровне подбородочной области. По роду смерти повешение

— самоубийство, редко — убийство (когда в беспомощном состоянии), нес-

частный случай, изредко — инсцеровка самоповешения. Для разоблачения ин-

сценировки важное значение имеет криминалистическое исследование петли и

опоры. Для того, чтобы сохранить узел, петлю перерезают на удалении от

узла. В зависимости от положения петли на шеи наступает полное или час-

тичное прекращение доступа воздуха в легкие, сдавление сосудов шеи, сда-

вление нервных стволов шеи. Сдавление сонных артерий, приводящие к ост-

рому кислородному голоданию мозга, является важным моментом в генезе

смерти. В результате сдавления яремных вен нарушается отток крови из по-

лости черепа, что приводит к быстрому повышению внутричерепного давле-

ния. Это давление особенно быстро нарастает в случаях, когда по артериям

шеи и позвоночника продолжает поступать кровь в головной мозг, следстви-

ем чего является сдавление коры и жизненно важных центров головного моз-

га, что проявляется быстрой потерей сознания и остановкой дыхания. Сдав-

ление нервов приобретает значение в генези смерти при наличии сердеч-

но-сосудистых заболеваний или повышенной сердечной возбудимости. В таких

случаях смерть может наступить очень быстро от первичной остановки серд-

ца. Поскольку при повешении очень быстро развевается беспомощное состоя-

ние, освободится самостоятельно из петли после того, как она затянулась

не представляется возможным. Таким образом, основная особенность, отли-

чающая повешение от других видов механгической асфиксии, является быст-

рая потеря сознания после затягивания петли через одну-две секунды, итак

наступает стойкая остановка дыхания, но сердечные сокращения после этого

могут продолжатся так же, долго как и при других видах асфиксии. Вледс-

твии быстрой потери сознания самопомощь невозможна и повесевшийся сам не

может освободится из затянувшейся петли; если его извлекли из петли и

привели в чувство, то он не помнит о случившимся, а иногда и о предшест-

вующих событиях; кроме того наблюдаются расстройство здоровья — продол-

жительные судороги, воспаление легких, психические заболевания, т.е. ра-

звивается посасфиксическое состояние. Существует несколько стадий выхода

из этого состояния:

1. Коматозная — отсутствие дыхания, бессознательное состояние, от-

сутствие реакции зрачков

2. Стадия тонических судорог

3. Стадия помутнения сознания, дрожь, потливость

4. Стадия, когда при полном сознании пострадавший не помнит о случив-

шемся (ретроградная амнезия)

5. Стадия аффективных состояний (депрессия, меланхолия)

Основным признаком сдавления шеи при повешении является странгуляцио-

нная борозда — поверхностное повреждение кожи шеи, преставляющий собой

неготивный след петли, это чаще ссадина. От действия мягкой петли бороз-

да бледная, слабо выраженная, на ощупь не отличается от окружающих тка-

ней, появляются спустя 1 минуту после сдавления шеи петлей. От жесткой и

полужесткой петли борозда хорошо выражена имеет серо-красный цвет, за

счет повреждения эпидермиса по ходу борозды с последующим посмертным вы-

сыханием она приобретает пергаментную плотность. Появляется через 30

сек. и сохраняется у живого человека иногда до месяца. Странгуляционная

борозда должна быть хорошо изучена и описана по плану: расположение и

направление борозды, количество отдельных вдавлений, наличие и выражен-

ность промежуточных валиков, ширина и глубина каждого вдавления на про-

тяжении борозды, цвет, плотность, особенность рельефа дна, наличие сса-

дин, кровоподтеков по краям борозды. В зависимости от того, сколько обо-

ротов имела петля и как они располагались между собой странгуляционная

борозда может быть одиночной, двойной, тройной или множественной. Участ-

ки кожи, ущемляющиеся между витками петли, образуют промежуточные вали-

ки, на гребне которых могут быть отечные пузыри и кровоизлияния. Ширина

борозды зависит от толщины петли. Петли сделанные из тонкого жесткого

материала, оставляют узкие борозды; мягкие петли дают широкие, мало за-

метные борозды. Глубина борозды чаще зависит от силы сдавления. Необхо-

димо помнить, что полосы от давления воротника могут быть похожи на

странгуляционную борозду. Одним из основных вопросов при исследовании

трупа, извлеченного из петли, является установление прижизненного или

посмертного происхождения странгуляционной борозды. Наличие борозды само

по себе неозначает, что смерть наступила от повешения, ибо повешен может

быть и труп, и на шеи его может образоваться типичная странгуляционная

борозда. К признакам прижизненности борозды можно отнести:

1. Кровоизлияния в слои кожи в промежуточном валике. Для этого иссле-

дуют ласкуты кожи шеи с помощью стериоскопического микроскопа.

2. Кровоизлияния в подкожной клетчатке и мышцах шеи, чаще в местах

прикрепления мышц к ключице и грудине.

3. Переломы хрящей гортани или подъязычной кости с кровоизлиянием в

4. Кровоизлияния в лимфоузлы ниже странгулиции

5. Разрывы оболочек артерий (сонной)

6. Анизокория при сильном, приимущественно односторонем сдавлении шеи

7. Кровоизлияния в толщу кончика языка при прикусе его во время судо-

Проводится гистологическое исследование борозды, а также гистохимиче-

ское для выявления активности различных ферментов.

При удавлении петлей петля затягивается на шеи руками, чаще посторон-

ними, но не весом тела. Обычно петля плотно накладывается на шею и завя-

зывается узлом. Иногда вместо узла применяется закрутка. Петли обычно

делаются из мягкого или полужесткого материала. Механизм действия петли

на шею при удавлении такой же как и при повешении. Однако смерть насту-

пает в следствие первичной остановки сердца (раздрожение рефлексогенных

зон нерва шеи). При медленном сдавлении шеи асфиксические признаки резко

выражены в виде синюхи и одутловатости лица, множественных кровоизлияний

в кожу лица, слизистые оболочки глаз и рта. Странгуляционная борозда при

удавлении петлей удавкой чаще имеет горизольтальное направлении, охваты-

вает всю окружность шеи, т.е. выражена равномерно на всем своем протяже-

нии, за исключением, когда под петлю подкладываются мягкие предметы. Не-

обходимо помнить, что удавление петлей чаще убийство и узел расположен

на задней поверхности шеи. Возможны случаи, когда жертву лишают жизни

путем удавления петлей и затем в этой же петле подвешивают. При этом на

шеи могут образоваться две страгуляционные борозды: одна — косовосходя-

щая, другая — горизонтальная.

Особенности наружного осмотра трупа в случаях смерти от сдавления ор-

ганов шеи петлей (при повешении и удавлении).

При описании позы трупа необходимо указать, на каком расстоянии от

пола (земли) весит труп, какой частью тела и как приходит в соприкосно-

вение с окружающими предметами и на каком расстоянии от него они находя-

тся (измерение производится следователем). Предметы, расположенные вбли-

зи трупа необходимо хорошо осмотреть т.к. во время судорожного периода

или обрыва петли тело повешенного может о них ударятся с причинением

ссадин, кровоподтеков, ушибленных, резанных ран, переломов костей. Обна-

ружение на окружающих предметах следов крови, дефектов слоев краски,

вмятин и их сопоставления с локализацией имеющихся на трупе повреждений

может помощь эксперту решить вопрос о механизме обнаруженных на трупе

повреждений. Особенно тщательно должна быть осмотрена и описана петля.

При этом в проколе указывается общяя длина петли, к чему (место) и как

(способ) она прикреплена (к гвоздю, вешалки), отмечаются расстояния от

места прикрепления петли до места соприкосновения с поверхностью шеи, а

также до уровня пола или предметов, находящихся под трупом, кроме того,

необходимо отметить расстояние от этих предметов до уровня подошв трупа.

В протоколе отмечается вид петли, материал, сколько имеет витков, распо-

ложение петли в области шеи, направление петли, место нахождение узла.

Необходимо помнить о правилах снятия петли. Осматривается сама петля,

указывается окружность, ширина, количество узлов. По окончанию осмотра и

описания петля как вещественное доказательство предается следователю для

последующих исследований. Учитывая, что петли изготавливаются из разного

рода материалов, борозда может быстро исчезнуть и в последствии все осо-

бенности петли невозможно установить. Осмотр и описание странгуляционной

борозды необходимо провести на месте проишествия, в дальнейшем более де-

тальное исследование с применением гистохимических, микроскопических ме-

тодов будет проводится в соответствующих отделениях бюро. Одной из осо-

бенностей наружного осмотра трупа на месте проишествия при повешении яв-

ляется измирение длины трупа от его подошв до кончиков пальцев верхних

конечностей, поднятых и вытянутых кверху, что может помощь при последую-

щем решении вопроса о возможности самостоятельного (без подставки) при-

вязывания петли умершим. В случаях повешения при свободном и длительном

висении трупа следует обратить внимание на расположение трупных пятен в

области предплечий, кистей, нижних конечностей, сохраняющихся после изв-

лечения трупа из петли, может указать на первоначальную позу.

При удавлении руками шея сдавливается одной или двумя руками. Наряду

со сдавлением сосудов и нервных стволов шеи, происходит уменьшение прос-

вета трахеи, иногда полное смыкание голосовой щели при надавливании на

гортань с боков. Может наступить рефлекторная остановка сердца от сдав-

ления специального нерва, проходящего в области шеи. От сдавления рук на

шеи возникают различные повреждения: мелкие кровоподтеки на кожи от дав-

ления кончиков пальцев, множественные ссадины, линейный и полулунной фо-

рмы от действия ногтей, кровоизлияние в мягкие ткани шеи, переломы

подъязычной кости и хрящей гортани. Изолированые следы от ногтей и кон-

цов пальцев бывают тогда, когда жертва быстро теряет сознание и не может

оказать сопративление. В тех случаях когда сдавление шеи руками произво-

дится через мягкие придметы, иногда вообще каких либо повреждений не на

кожи, ни в мягких тканях шеи обнаружить не удается. Таким образом убива-

ют чаще всего детей, женщин и стариков, немогущих оказать убийцы доста-

точного сопротивления. Самоудавление с помощью рук практически не возмо-

жно, так как очень быстро развиваются адинамия и нарушение сознания, в

результате чего сдавление шеи прекращяется уже в самом начале попытки

Вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при повешении и

ручном удавлении петлей:

1. Как была затянута петля-действием тяжести или руками.

2. Не была ли наложена петля на шею покойного после смерти.

3. Как была завязана и наложена петля.

4. Каковы должны бвть свойства петли судя по свойствам странгуляцион-

5. Нет ли ссадин, кровоподтеков и других повреждений, свидетельствую-

щих о борьбе и самообороне перед смертью

6. Если это повешение, то не могло ли быть оно осуществлено другим

7. Не является ли смерть результатом несчастного случая и как он мог

Вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при удавлении

1. Возможно ли описать механизм сдавления шеи.

2. Было ли произведено сдавление одной рукой и какой (правой, левой)

3. Было ли давление кратковременным или продолжительным, однократным

4. Была ли перед смертью борьба и самооборона.

5. Нет ли признаков, по каторым можно установить особенности давившей

Асфиксия

Асфиксия – это состояние удушья, сопровождающееся критическим падением уровня кислорода (гипоксией) и избытком углекислого газа (гиперкапнией) в крови и тканях. При асфиксии остро или подостро нарастают явления дыхательной недостаточности: синюшность кожи, тахипноэ, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; в терминальной стадии развивается кома, судороги, остановка дыхания и сердечной деятельности. Состояние асфиксии диагностируется на основании оценки жалоб и физикальных данных, пульсоксиметрии. В этом случае требуется оказание неотложной помощи, которая включает в себя восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляции кислорода, трахеотомию, ИВЛ, медикаментозную терапию.

МКБ-10

Общие сведения

Асфиксия (asphyxia; греч. — а — отрицание + sphyxis — пульс; буквально — «отсутствие пульса») – жизнеугрожающее состояние, связанное с нарушением газообмена, развитием гипоксического и гиперкапнического синдромов и приводящее к расстройству дыхания и кровообращения. В основе асфиксии может лежать дисфункция дыхательного центра, механическое препятствие для поступления воздуха в легкие, поражение дыхательной мускулатуры. Все виды и формы асфиксии, независимо от причин, требуют проведения неотложных (а иногда и реанимационных) мероприятий, поскольку уже через несколько минут после развития острого кислородного голодания, может наступить смерть. В медицине проблема асфиксии актуальна для неонатологии, пульмонологии, травматологии, токсикологии, реаниматологии и других дисциплин.

Причины асфиксии

Все причины, приводящие к асфиксическому состоянию, можно разделить на легочные и внелегочные. Первые из них чаще всего связаны с внешним сдавлением дыхательных путей или их внутрипросветной непроходимостью (обтурацией). Компрессия воздухоносных путей извне наблюдается при удушении (повешении, удавлении петлей или руками), сдавлении трахеи, травмах шеи и т. п. Обструктивные расстройства дыхания чаще всего вызываются западением языка, закупоркой трахеи и бронхов инородными телами, внутрипросветными опухолями, попаданием в дыхательные пути пищи, рвотных масс, воды при утоплении, крови при легочном кровотечении. Острый стеноз дыхательных путей может развиваться при трахеобронхите, астматическом приступе, аллергическом отеке или ожоге гортани, отеке голосовых связок. Также к числу легочных причин асфиксии относят нарушения газообмена, вызванные острой пневмонией, массивным экссудативным плевритом, тотальным пневмотораксом или гемотораксом, ателектазом либо отеком легких, ТЭЛА.

Среди внелегочных факторов асфиксии лидируют состояния, приводящие к поражению дыхательного центра: интоксикации, черепно-мозговые травмы, инсульты, передозировка лекарственных и наркотических средств (например, морфина, барбитуратов). Паралич дыхательных мышц, как причина асфиксии, может развиваться на фоне инфекционных заболеваний (ботулизма, полиомиелита, столбняка), отравления курареподобными препаратами, позвоночно-спинномозговой травмы, миастении и пр. Нарушения транспортировки кислорода в ткани возникает при массивных кровотечениях, расстройствах кровообращения, отравлении угарным газом, метгемоглобинообразователями.

В основе травматической асфиксии лежит сдавление или повреждение грудной клетки, затрудняющее дыхательные экскурсии. Асфиксия, вызванная недостаточным содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе, может развиваться при длительном пребывании в плохо вентилируемых шахтах и колодцах, при высотной болезни, при нарушении подачи кислорода в ограниченные замкнутые системы (например, у водолазов). К асфиксии новорожденных чаще всего приводят фетоплацентарная недостаточность, внутричерепные родовые травмы, аспирация околоплодных вод.

Патогенез

Механизм развития асфиксии при всех видах удушья имеет общие патогенетические черты. Следствием кислородной недостаточности служит накопление в крови продуктов неполного окисления с развитием метаболического ацидоза. В клетках развиваются тяжелые нарушения биохимических процессов: резко уменьшается количество АТФ, изменяется протекание окислительно-восстановительных процессов, снижается рН и т. д. Следствием протеолитических процессов является аутолиз клеточных компонентов и гибель клетки. Раньше всего необратимые изменения развиваются в клетках головного мозга, а при повреждении дыхательного и сосудодвигательного центров быстро наступает смерть. В сердечной мышце при асфиксии возникают отек, дистрофия и некроз мышечных волокон. Со стороны легких отмечается альвеолярная эмфизема и отек. В серозных оболочках (перикарде, плевре) обнаруживаются мелкопятнистые кровоизлияния.

Классификация

В зависимости от скорости развития удушья (нарушения функции дыхания и гемодинамики) различают острую и подострую асфиксию. По механизму возникновения принято различать следующие виды асфиксии:

• механическую – ограничение или прекращение доступа воздуха в дыхательные пути вызвано их сдавлением, обтурацией или сужением;
• токсическую – удушье развивается в результате угнетения дыхательного центра, паралича дыхательной мускулатуры, нарушения транспорта кислорода кровью в результате попадания в организм химических соединений;
• травматическую — удушье является следствием закрытых повреждений грудной клетки.

Другой вариант классификации предлагает выделять асфиксию от сдавления (компрессионную и странгуляционную – удушение), асфиксию от закрытия (аспирационную, обтурационную, утопление) и асфиксию в ограниченном замкнутом пространстве. Особым видом удушья является асфиксия новорожденных, рассматриваемая в рамках педиатрии.

Симптомы асфиксии

В клиническом течении асфиксии выделяют четыре фазы. Первая фаза характеризуется компенсаторным увеличением активности дыхательного центра в условиях недостатка кислорода. В этот период у пациента возникает испуг, беспокойство, возбуждение; головокружение, цианоз кожных покровов, инспираторная одышка с форсированным вдохом; тахикардия, повышение АД. При асфиксии, вызванной сдавлением или нарушением проходимости дыхательных путей, пациент сильно кашляет, сипит, предпринимает попытки освобождения от сдавливающего фактора; лицо становится одутловатым, багрово-синим.

Во вторую фазу на фоне истощения компенсаторных реакций одышка приобретает экспираторный характер (усиливается и удлиняется выдох), нарастает синюшная окраска кожи, урежается частота дыхательных движений и сердечных сокращений, снижается АД. В третью, претерминальную фазу, происходит кратковременное прекращение активности дыхательного центра: возникают эпизоды апноэ, происходит падение артериального давления, угасают рефлексы, развивается потеря сознания и кома. В последнюю, четвертую фазу асфиксии наблюдается агональное дыхание, отмечаются судороги, пульс и АД не определяются; возможны непроизвольные мочеиспускание, дефекация и семяизвержение.

При постепенно развивающейся асфиксии (в течение нескольких часов или суток) пострадавший сидит, наклонив туловище и вытянув вперед шею; широко раскрытым ртом жадно ловит воздух, язык часто высунут наружу. Кожа обычно бледная, выражен акроцианоз губ и ногтей; на лице отображается страх смерти. При декомпенсации асфиксия приобретает стадийное течение, описанное выше.

Осложнения

Асфиксия осложняется фибрилляцией желудочков, отеком легких и мозга, травматическим шоком, анурией. У беременных может случиться самопроизвольный выкидыш. Причиной гибели пациента обычно служит паралич дыхательного центра. При остром развитии смерть наступает уже через 3-7 минут. В отдаленном периоде у пациентов, переживших асфиксию, могут наблюдаться аспирационная пневмония, парез голосовых связок, различные виды амнезии, изменения эмоционального статуса (раздражительность, безразличие), нарушения интеллекта вплоть до слабоумия.

Диагностика

В острых случаях и при известной причине диагностика асфиксии не представляет трудностей. Если пациент в сознании, он может предъявлять жалобы на головокружение, одышку, потемнение в глазах. Объективные данные зависят от фазы асфиксии. Пульсоксиметрия позволяет определить величину пульса и степень насыщения гемоглобина кислородом. Для выявления и устранения легочных причин асфиксии требуется консультация пульмонолога, иногда – врача-эндоскописта. В остальных случаях к диагностике могут привлекаться травматологи, неврологи, инфекционисты, токсикологи, психиатры, наркологи и др. Диагностический этап должен быть максимально сжатым по времени, поскольку проведение углубленного обследования (рентгенографии, диагностической бронхоскопии и др.) из-за тяжести состоянии больного зачастую фактически невозможно.

Патоморфологическими признаками, свидетельствующими о том, что смерть наступила от асфиксии, служат цианоз лица, кровоизлияния в конъюнктивы, трупные пятна синевато-лилового цвета с множественными экхимозами, жидкое состояние крови, застой крови в правых отделах сердца при пустой левой половине, кровенаполнение внутренних органов и др. При удушении на шее видна странгуляционная борозда от сдавливающей петли, определяются переломы шейных позвонков.

Первая помощь при асфиксии

Комплекс неотложных мероприятий определяется причиной и фазой асфиксии. При механическом удушье, прежде всего, требуется восстановить проходимость воздухоносных путей: удалить скопившуюся слизь, кровь, воду, пищевые массы, инородные тела с помощью трахеальной аспирации, бронхоскопии, специальных приемов; ослабить сдавливающую шею петлю, устранить западение языка и т. д. При отсутствии самостоятельного дыхания и сердечной деятельности переходят к проведению сердечно-легочной реанимации – искусственного дыхания и закрытого массажа сердца. При наличии показаний и технической возможности может производиться трахеостомия или интубация трахеи с переводом больного на аппаратную ИВЛ. Развитие фибрилляции желудочков служит основанием для электрической дефибрилляции.

В некоторых случаях первоочередными мерами по ликвидации асфиксии служат торакоцентез или дренирование плевральной полости. С целью снижения венозного давления выполняется кровопускание. Первая помощь при токсической асфиксии заключается во введении антидотов. После восстановления вентиляции легких и сердечной деятельности производится медикаментозная коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, поддержание функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, дегидратационная терапия (с целью профилактики отека мозга и легких), переливание крови и кровезамещающих растворов (при обильной кровопотере). Если причиной асфиксии явились другие заболевания (инфекционные, нервные и др.) необходимо проведение их патогенетического лечения.

Прогноз и профилактика

При остро прогрессирующей асфиксии прогноз чрезвычайно серьезный — имеется высокий риск летального исхода; при затяжном развитии – более благоприятный. Однако даже в тех случаях, когда удается восстановить жизненно важные функции, последствия асфиксии могут дать о себе знать в ближайшее или отдаленное время после выхода больного из критического состояния. Исход асфиксии во многом предопределяется своевременностью проведения и объемом реанимационных мероприятий. Профилактикой асфиксии служит недопущение ситуаций, которые могут вызвать удушье: раннее лечение потенциально опасных заболеваний, предупреждение травм грудной клетки, аспирации жидких веществ и инородных предметов, суицидов; исключение контакта с токсическими веществами (в т. ч. лечение токсикомании и наркомании) и др. После перенесенной асфиксии больным нередко требуется тщательный уход и длительное наблюдение специалистов.