0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Пересадка легких в россии где делают

Операция по пересадке легких: проведение, реабилитация, последствия

Пересадка легких – сложная операция по полной или частичной замене пораженных болезнью участков органа донорским материалом. Это радикальная методика устранения серьезных заболеваний легких в терминальных стадиях, способная продлить и существенно улучшить жизнь пациента, несмотря на тяжелый восстановительный период.

Показания и противопоказания

Прямыми показаниями к трансплантации легких считаются:

  • Хроническая обструкция органа;
  • Фиброзирующий альвеолит неизвестной этимологии;
  • Муковисцидоз;
  • Эмфизема;
  • Легочная гипертензия;
  • Саркоидоз;
  • Гистиоцитоз.

Также операция показана больным интерстициальным пневмонитом, лимфангиолейомиоматозом, заболеваниями соединительной ткани, при необходимости провести ретрансплантацию.

Относительными противопоказаниями считаются пожилой возраст (от 65), нестабильное состояние пациента, высокие риски осложнений в реабилитационный период, высокий индекс массы тела, остеопороз, гипертония, язвенные поражения, сахарный диабет, ИБС.

Операция по пересадке легких абсолютно противопоказана при раке (активном или перенесенном в течение последних 5 лет). Недопустимо хирургическое вмешательство и при других состояниях пациента:

  • Неподдающиеся лечению заболевания других органов;
  • Гепатиты, ВИЧ;
  • Сильная деформация скелета в области туловища (грудная клетка, позвоночник);
  • Неизлечимое психическое расстройство, зависимости, социальная дезадаптация, неспособность пациента следовать указаниям врача;
  • Туберкулез.

В лист ожидания трансплантации обычно вписывают пациентов с вероятной предположительностью выживаемости в период 2-3 лет – 50%. Также в список вносят больных III и IV функционального класса по системе NYHA. Обязательно учитывается предполагаемое время ожидания донорского органа, зависящее от группы крови и развития донорства в регионе медицинского учреждения.

Важно! Продолжительность ожидания часто увеличивается для пациентов с 4 группой крови, небольшой грудной клеткой или высоким ростом.

Предоперационное обследование и подготовка

Оценка состояния пациента проводится у нескольких специалистов разного профиля. Во время обследования определяют:

  • Рост и вес;
  • Поперечные и продольные размеры грудины;
  • Группу крови и резус-фактор;
  • Отсутствие или наличие инфекций, передаваемых через кровь;
  • Состояние крови (общий, биохимический, кислотно-щелочной, газовый анализы, коагулограмма);
  • Бактериологические посевы жидкостей и слизистых организма.

Если результаты обследования позитивны, пациента направляют на диагностику состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем. Требуются дополнительные консультации у специалистов по направлениям стоматологии, офтальмологии, отоларингологии и гинекологии.

В период ожидания трансплантата требуется ежемесячное обследование состояния пациента, чтобы вовремя выявить прогрессирование заболевания. При нахождении в стационаре дополнительно контролируют центральный венозный доступ, чтобы обеспечить профилактику занесения инфекции или развития тромбоза.

Непосредственно перед операцией производится чистка кишечника с возможным применением полиэтиленгликолевых слабительных.

Выбор техники трансплантации

По медицинским показаниям и наличию донорских органов определяется тип проводимой операции: односторонняя, двусторонняя или целый комплекс сердце плюс легкие.

Последний вариант назначается лишь при невозможности обойтись пересадкой исключительно легких, основные показания – неизлечимый другими способами синдром Эйзенмейгера или терминальная стадия заболевания легких с выраженной дисфункцией сердца.

Одностороннюю операцию проводят в основном при эмфиземе или фиброзирующем альвеолите, в остальных случаях применяется двусторонняя трансплантация.

Как правило, дата операции не назначается заранее, ее проводят в срочном порядке при получении донорского органа. Пересадка начинается с внутривенного введения общей анестезии.

Односторонняя трансплантация

Во время операции по замене одного легкого проводится дугообразный разрез сбоку грудины, на 15 см под подмышкой. Если повреждения на обоих легких одинаковы, плеврального рубцевания нет, предпочитают трансплантировать левое легкое – бронх с этой стороны длиннее, вены более доступны, эта половину грудной клетки легче адаптировать под размер донорского органа.

Далее выполняется подключение пациента к системе искусственного кровообращения и вентиляции легких, удаляется небольшая часть ребра для доступа к органу. Пораженный участок отделяют от кровеносной системы и бронхов, вынимают, на их место помещают донорский орган и пришивают к нему сосуды и бронхи.

После восстановления кровообращения может потребоваться бронхоскопия для удаления из дыхательных путей слизи и крови и нормализации наполнительной функции донорского легкого.

Операция по замене одного легкого длится 4-8 часов.

Двусторонняя пересадка

При двусторонней замене надрез выполняется по нижней части грудной клетки, пациент при этом лежит на спине. Использование искусственного кровообращения обязательно. Сердце останавливают, дыхательные пути перекрывают от трахеи эндотрахеальной трубкой.

После замены одного легкого проверяют его оксигенирующую функцию, после чего меняют второе легкое. Недостаток методики в том, что при последовательной пересадке двух трансплантатов время ишемии второго удлиняется.

Операция длится 6-12 часов.

После хирургического вмешательства пациента помещают в палату интенсивной терапии на несколько дней. Общая длительность нахождения пациента в стационаре 7-14 дней в зависимости от скорости восстановления.

Восстановительный период

В первые дни после операции осуществляется комплексный мониторинг всех систем организма пациента. В период реанимации продолжается легкая искусственная вентиляция легких, степень поддержки определяется исходя из состояния больного и его диагноза.

Для предотвращения отека легких, риск которого после трансплантации очень высок, проводится диуретическая терапия, инфузионное и трансфузионное лечение ограничивают, требуется коррекция нарушений уровня электролитов. Назначаются медикаменты: анальгетики, антибиотики, противовирусные, противогрибковые, противорвотные препараты, гастропротекторы, антикоагулянты (только спустя 24 часа после операции).

В течение первых 7 суток с момента трансплантации как минимум дважды в день пациента осматривают, обследуют физикально, измеряют температуру (четырежды в день), АД и ЧСС. Остальные обследования – анализы крови, рентгенографию – проводят раз в сутки.

Назначается дыхательная гимнастика, врачебная диета. На 4-6 месяцев требуется ограничивать физические нагрузки. Всю жизнь следует оберегаться от инсоляции, избегать больших скоплений людей, регулярно проходить обследования (первые 2 месяца – каждые 2 недели, год – ежемесячно, дальше – 2-4 раза ежегодно). Необходимо принять меры по психологической и социальной адаптации, физической реабилитации.

Для предотвращения отторжения важно верно назначить иммунноподавляющую терапию. В клинической практике используются ингибиторы кальциневрина, пролиферативного сигнала, препараты микофеноловой кислоты, глюкокортикоиды, такролимус.

Эти препараты заметно снижают вероятность развития острого отторжения, увеличивают отдаленную выживаемость пациентов. Комбинированная терапия, назначенная грамотным хирургом-трансплантологом, позволит повысить успех операции и снизить риски.

Возможные осложнения

Наиболее частыми осложнениями после перенесенной операции являются первично нефункционирующий трансплантат и облитерирующий бронхиолит.

Первично нефункционирующий трансплантат

Это основная причина смерти пациентов после пересадки. Иначе его называют острым отторжением трансплантата. Состояние обычно возникает в период 3-72 часов после операции, характеризуется сильным отеком легких, ростом легочно-сосудистого сопротивления, снижением оксигенирующей способности, развитием шунтов внутри органа.

Среди факторов развития этого синдрома:

    Возраст донора > 21 –

Финансирование по федеральным квотам в РФ позволяет проводить несколько бесплатных операций в год, но мало кому окажется доступно такое предложение из-за огромного количества ожидающих.

Прогноз выживаемости в первый год после пересадки составляет около 70% в случае, если донор – живой человек, около 77% – от мертвого донора. Показатель 5-летней выживаемости составляет 45-47%. При двусторонней трансплантации прогнозы благоприятнее. Рецидивы заболеваний встречаются редко, в основном у больных интерстициальными патологиями легких.

Видео: трансплантация легких в НИИ скорой помощи имени Склифосовского

Пересадка легких в России

Опубликовано admin в 04.07.2018

Пересадка (трансплантация) легких

Пересадка легкого (трансплантация) — это хирургическая процедура по замене больного легкого на здоровое, как правило, от умершего донора. В ходе трансплантации может быть выполнена пересадка как одного легкого, так и двух.

Читать еще:  Что можно кушать при ангине

Пересадка легких ребенку впервые сделана в России

В некоторых ситуациях, легкие можно трансплантировать вместе с донорским сердцем.

Однако долгое время ожидания донорских органов и непредвиденные расходы являются весомыми препятствиями для этой процедуры.

Показания к трансплантации легких

Пересадка легких показана, что бы улучшить качество жизни пациентов и вернуть способность выполнять физические нагрузки, связанные с мышечной силой.

Трансплантация легких выполняется при различных легочных заболеваниях, таких как фиброз легких, легочная гипертензия, муковисцидоз, врожденные пороки сердца. Хроническая обструктивная болезнь легких и эмфизема являются наиболее распространенными причинами трансплантации легких.

Несмотря на сложность операции и необходимость постоянного приема иммуноподавляющих лекарств после нее, эта операция позволяет значительно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов с терминальным поражением легких.

В 2005 году опрос пациентов Национального института сердца, легких и крови, которым была выполнена трансплантация легких, сообщает, что:

— Более 82% пациентов выживают в первый год после пересадки;
— Примерно 60% живут 3 года после трансплантации;
— Более 43% живут 5 и более лет после трансплантации.

Кто является кандидатом для трансплантации легкого?

Лучшие кандидаты на пересадку легких должны иметь серьезные сердечные и легочные заболевания, с ожидаемой продолжительностью жизни менее 18 месяцев, когда уже исчерпаны все возможности лекарственной терапии.

Кандидаты на пересадку легких должны иметь следующие характеристики:

— Плохая функция легких (ОФВ1 менее 40%, но более 20% от должного);
— Диффузионная способность угарного газа более чем на 20% от должного;
— Гиперобъем легких (общая емкость легких больше чем на 120% от должного);
— Возраст менее 65 лет (хотя некоторые зарубежные программы рассчитаны на пожилых пациентов);
— Вторичная легочная гипертензия;
— Иметь нормальный вес (не избыточный, но и не недостаточный).

Противопоказания к трансплантации (пересадке) легких

— Онкологические заболевания;
— Инфекционные заболевания, ВИЧ, гепатиты В и С;
— Деформации грудной клетки;
— Рубцы вокруг мембраны легких;
— Тяжелые сопутствующие заболевания, такие как почечная недостаточность, сердечная недостаточность, печёночная недостаточность;
— Никотиновая, наркотическая или алкогольная зависимость;
— Избыточный вес (ИМТ более 30 кг/м2);
— Зависимость от кортикостероидов;
— Психологические проблемы;

Что делать, если у пациента была предыдущая хирургия легких?

Предыдущие хирургические вмешательства на легких, такие как уменьшение объема легких или буллэктомию, не имеют противопоказаний к пересадке легких.

Время ожидания и поиск донора легких

Число людей, нуждающихся в пересадке легкого, намного превышает количество донорских легких, поэтому ожидание донорских легких может занять месяцы или даже годы. До одной трети пациентов, ожидающих трансплантацию легких, умирают до нахождения подходящего донора.

От живого донора трансплантации легких очень редки. Больные легкие ребенка могут быть заменены участком (долей) легкого, взятого у здорового взрослого человека — как правило, родителя.

Оценка распределения донорских органов должна учитывать способность пациента выжить до и после трансплантации.
Поиск донора зависит от определенных критериев, в том числе:

— Группа крови;
— Размер органа по сравнению с грудной полостью;
— Географическое расстояние между донором и реципиентом;
— Тяжесть заболевания легких пациента, ожидающего трансплантацию;
— Вероятность того, что трансплантация будет успешной.

В связи с этими критериями медицинская информация о пациенте-реципиенте должна обновляться каждые шесть месяцев. Пациент, ожидающий пересадку, должен быть готов действовать быстро, в случае, если вдруг находится подходящий донор. Команда врачей должна знать, как связаться с вами во все времена. Сумка в больницу должна быть всегда упакована так, как будто вы собираетесь отправиться на операцию в течение нескольких часов.

Ход операции по пересадке (трансплантации) легких

Процедура проводится под общим наркозом, во время которого пациент спит и ничего не чувствует. Во время операции так же осуществляется искусственная вентиляция легких. Хирург делает разрез, чтобы удалить больные легкие, после чего основные дыхательные пути (бронхи) и кровеносные сосуды между легкими и сердцем будут подключены к донорским легким.

Как правило, во время пересадки легких, пациенты подключены к аппарату искусственного кровообращения, который осуществляет циркуляцию крови во время операции.

Однолегочная трансплантация занимает около 4-8 часов, в то время как трансплантация двух легких обычно занимает от 6 до 12 часов.

После пересадки легких

Сразу после операции пациент переводится несколько дней в отделении интенсивной терапии. Искусственная вентиляция легких помогает дышать в течение нескольких дней, пока пересаженные легкие достаточно не расширятся.

Дренажные трубки также размещаются в области разреза, что бы сливать лишнюю жидкость их легких и сердца. Внутривенные лекарства будут контролировать боль, и предотвращать отторжение новых легких.

По мере улучшения состояния, когда пациент перестает нуждаться в механической вентиляции легких, его переводят из реанимации в стационар, восстановление в котором часто занимает одну-три недели.

После выписки из больницы, требуется около трех месяцев частого контроля со стороны команды пересадки легких для профилактики, выявления и лечения осложнений и оценки функции новых легких. Все это время необходимо находиться рядом с центром трансплантации. Последующие посещения могут включать в себя лабораторные анализы, рентген грудной клетки, электрокардиограммы (ЭКГ) и осмотры специалистами.

Здоровый образ жизни является ключом к поддержанию новых легких. Курение запрещено, и употребление алкоголя строго ограничено. Диета также может помочь поддерживать здоровье. Упражнение является чрезвычайно важной частью реабилитации после пересадки легких.

Прогноз пересадки (трансплантации) легких

Пересадка легкого может существенно улучшить качество жизни. В первый год после пересадки — когда хирургические осложнения, отторжения и инфекции представляют наибольшую угрозу — это самый критический период.

Хотя некоторые люди прожили 10 лет и более после пересадки легкого, только около половины людей, которые проходят процедуру, еще живы через пять лет.

Пациенты, перенесшие трансплантацию легких, должны принимать препараты, которые подавляют иммунную систему, чтобы предотвратить отторжение пересаженного органа иммунной системой. Отказ от этих препаратов является основной причиной осложнений и смерти. Смертность от самой процедуры составляет около 10%.

Осложнения пересадки легких

Осложнения, связанные с пересадки легкого иногда может быть фатальным. Существует два основных риска: отторжение и инфекция.

1. Риск оттожения пересаженного легкого. Наша иммунная система защищает организм от чужеродных веществ. Даже при максимально возможном соответствии между реципиентом и донором, наша иммунная система будет пытаться атаковать и отторгать новые легкое или легкие. Поэтому послеоперационное лечение будет включать препараты для подавления иммунной системы в целях предотвращения отторжения органа.

Иммуноподавляющие препараты могу т привести к заметным побочным эффектам, в том числе:

— Увеличение веса;
— Отек лица;
— Акне;
— Волосы на лице;
— Проблемы с желудком;
— Диабет;
— Поражение почек;
— Остеопороз;
— Рак.

2. Инфекция. Иммуноподавляющие препараты угнетают иммунную систему, делая организм более уязвимыми к инфекциям, особенно в легких.

Для предотвращения инфекций необходимо:

— Часто мыть руки
— Заботиться о своих зубах и деснах
— Защищать кожу от царапин и ран
— Избегать толпы и больных людей
— Вовремя получать соответствующую иммунизацию

Помимо отторжения и инфекций, осложнения пересадки легких включают в себя:

— Лимфопролиферативные заболевания;
— Лимфомы;
— Облитерирующий бронхиолит;

Альтернатива трансплантации легких

Альтернативным пересадке легких методом лечения тяжелых легочных заболеваний могут быть операции по сокращению объема легких.

Во время такой процедуры более 30% от тяжелого поражения легочной ткани удаляют, а остальные части легкого соединяются вместе. Улучшение дыхания после операции в основном за счет следующих факторов:

— Улучшение способности легких и грудной стенки сокращаться;
— Улучшение в функции диафрагмы, связанной с дыханием.

В успешных случаях, улучшение является наиболее заметным в течение первых 6 месяцев, после чего состояние начинает ухудшаться снова. После 3 лет, функция легких ухудшается до такого же уровня, как это было до процедуры, тогда как через год после трансплантации легких и пациенты имеют намного лучшие функции легких, большую толерантность к физической нагрузке, меньшую одышка. Тем не менее, пересадка гораздо дороже, чем уменьшение объема легких и сопровождается большим количеством рисков и осложнений.

В настоящее время предпочтительным методом является операция на обоих легких (двустороннее уменьшение объема легких). Хирурги используют либо открытый подход с большим разрезом в области груди, или видеоторакоскопию, которая является менее инвазивной процедурой и требует несколько небольших разрезов. Оба метода являются эффективными и имеют аналогичные частоты осложнений.

Читать еще:  Раствор для полоскания горла соль и йод

Сколько стоит трансплантация легких?

И на последок, какова же цена вопроса пересадки леких? Приведем краткий перечень цен на эту процедуру:

— Стоимость подобной операции в США колеблется в пределах 450 – 750 тысяч долларов.
— В Израиле пересадка легких стоит в пределах 130 — 300 тыс. $.
— В Европе легочная трансплантация стоит от 75 до 100 тысяч евро.
— В Индии трансплантация легких обойдется от 60 тыс. $.

Трансплантация лёгких за рубежом

При проведении хирургического вмешательства производят частичную либо полную замену поражённых недугом лёгких. Здоровые лёгкие берут у донора и пересаживают реципиенту. Трансплантация — это единственный на сегодняшний день радикальный способ лечения некоторых хронических болезней лёгких.

Операция сложна. Больной должен после неё постоянно принимать медикаменты, подавляющие иммунитет. Тем не менее, значительное увеличение продолжительности и качества жизни пациентов делает операцию востребованной. Обычно это случаи терминального поражения лёгочной ткани.

Каждый год в мире выполняется не менее 3000 трансплантаций лёгких. По данным международного общества пересадки сердца и лёгких более половины прооперированных показывают выживаемость, превышающую 5 лет.

Немного истории

В 1946 году первую в мире трансплантацию лёгких выполнил советский учёный-физиолог В. Демихов. Экспериментальная операция проводилась на собаке и оказалась неудачной. Трансплантант подвергся отторжению. Польза этой попытки заключалась в демонстрации технической осуществимости подобных вмешательств.

В 1963 году американский хирург Д. Харди пересадил лёгкие человеку, но пациент через несколько недель умер от почечной недостаточности.

В 1981 американский хирург Б. Рейц осуществил первую успешную пересадку лёгких; пациентка при этом страдала идиопатической лёгочной гипертензией.

Прогресс медицинской науки и техники

Все неудачные попытки пересадки лёгких за границей, которые предпринимались ранее, проводились без эффективных иммуносупрессоров. С появлением циклоспорина вероятность отторжения донорских органов заметно уменьшилась.

Огромное значение также имеют изобретение аппарата искусственного кровообращения и оптимальные методы формирования бронхиальных анастомозов. Эти факторы способствовали достижению успеха трансплантации лёгких и увеличивали вероятность восстановления здоровья пациента.

Показания к проведению пересадки лёгких

Операция по пересадке лёгких за рубежом осуществляется в случае наличия у больного:

  • хронической обструктивной болезни лёгких,
  • эмфиземы лёгких,
  • идиопатического фиброза лёгких,
  • муковисцидоза,
  • антитрипсиновой недостаточности,
  • первичной легочной гипертензии,
  • саркоидоза,
  • бронхоэктазов,
  • облитерирующего бронхиолита,
  • диффузных заболеваний соединительной ткани.

Трансплантацию лёгких могут назначить и при других прогрессирующих обструктивных, фиброзирующих или сосудистых заболеваниях.

При определении показаний учитывают степень нарушения дыхательной функции. Обращают внимание на снижение качества жизни, скорость развития недуга. Ориентируются на ожидаемую продолжительность жизни. Рассматривают перспективы терапевтического и хирургического лечения.

Показания расширяются, когда лекарственная терапия исчерпала все свои возможности.

Главный критерий включения в лист ожидания

Если риск умереть в течение двух-трёх лет высок, то это является основным аргументом для постановки пациента на очередь для трансплантации. Низкая выживаемость характерна для больных с тяжёлыми структурными или функциональными нарушениями в организме.

К сожалению, время ожидания донорских лёгких может быть весьма длительным. Врачи делают всё возможное, чтобы спасти человека. Частые обострения заболевания и очень быстрое её прогрессирование могут подвигнуть докторов к раннему рассмотрению больного в качестве реципиента лёгких.

Трансплантация лёгких имеет противопоказания

Ограничить показания может специфическая инфекционная или опухолевая природа заболевания. В таких случаях иммунодепрессанты повышают риск распространения патологического процесса.

Проведение пересадки лёгких противопоказано при:

  • злокачественных опухолях (в том числе перенесённых за 5 предшествующих лет),
  • внелёгочных инфекционных заболеваниях (прежде всего — гепатиты, ВИЧ),
  • сопутствующих тяжёлых поражениях различных органов и систем (сердечная, печёночная, почечная недостаточность и т. д.),
  • психических заболеваниях, которые не поддаются радикальному излечению,
  • наркомании, алкоголизме,
  • курении (срок отказа от сигарет должен превышать 6 месяцев),
  • психологических состояниях пациента, исключающих продуктивный контакт с доктором (в т. ч. несоблюдение врачебных назначений).

К относительным противопоказаниям причисляют:

  • низкую физическую выносливость,
  • малый реабилитационный потенциал,
  • невозможность совершать простейшие гимнастические упражнения,
  • возраст, превышающий 65 лет,
  • ИМТ > 30 кг/м 2 ,
  • наличие в дыхательных путях полирезистентных микробов, грибковых поражений,
  • наличие остеопороза, гастроэзофагеального рефлюкса.

Все болезни, сочетающиеся с тяжёлой патологией лёгких, должны быть излечены, пока пациент ожидает донорские органы.

Предлагаем Вам более подробно ознакомиться со следующей информацией:

Компания «МедЭкспресс» предлагает широкий спектр услуг по организации лечения за границей:

  • оформление документов, выбор подходящей клиники для лечения в Израиле, Германии, Чехии, Южной Корее и других странах с последующим вылетом, трансфером, размещением, сопровождением;
  • предоставление консультации «Второе медицинское мнение» от докторов заграничных медицинских центров;
  • организацию online консультации врача;
  • расшифровку результатов ПЭТ КТ, МРТ, КТ и прочих исследований иностранными специалистами;
  • санитарная авиация самолётами и вертолётами, транспортировка пациентов реанимобилем и многое другое.

В каждом регионе Российской Федерации предоставляется услуга дежурства бригады скорой помощи на мероприятиях.

Уважаемые клиенты, компания «МедЭкспресс» качественно, конфиденциально и быстро поможет для каждого из Вас и Ваших близких организовать диагностику, лечение и реабилитацию в клиниках:

Трансплантация

Пересадка органов и тканей

Пересадка легких: показания, стоимость. Трансплантация легких в России

После первой успешной трансплантации легких 30 лет назад операция быстро стала стандартным методом лечения легочных заболеваний у отдельных пациентов. Достижения в области сохранения легких, хирургической техники и режима иммуносупрессии привели к рутинному выполнению трансплантации легких по всему миру для все большего числа пациентов с более широкими показаниями. Несмотря на это, нехватка доноров и хроническая дисфункция аллотрансплантата легких продолжают препятствовать достижению полного потенциала трансплантации легких.

История

Попытки трансплантации легких произошли еще в 1946 году, когда советский ученый Владимир Демихов предпринял попытку трансплантации легкого у собаки – это была первая пересадка легкого в России и во всем мире. Эта трансплантация, в конечном счете, не удалась из-за бронхиального анастомоза, и трудности с этим анастомозом будут чумой клинической трансплантации легких в течение следующих 40 лет.

11 июня 1963 доктор Харди сообщил о первой трансплантации легких у человека; однако, пациент умер от почечной недостаточности после 18 дней. Первым реальным выжившим в эту раннюю эру трансплантации легких был пациент Фрица Дерома в Бельгии в 1971 году. Однако этот пациент прожил всего 10 месяцев. Неудачу этого раннего опыта в клинической трансплантации легких можно суммировать недостаточной иммуносупрессией и трудностями с бронхиальным анастомозом.

Появление циклоспорина в 1978 году привело к значительному улучшению выживаемости пациентов после трансплантации печени и почек. Это привело к возрождению интереса к трансплантации сердца / легких в Стэнфорде и пересадке легких в Торонто в 1981 году.

Первая успешная ортотопическая трансплантация сердца и легкого была завершена Рейцем и его коллегами в 1981 году и показала, что привитое легкое может выживать и функционировать у реципиента (женщина с идиопатической легочной гипертензией). Исследования, проведенные группой Купера в Торонто, показали, что использование кортикостероидов оказалось значительным фактором слабости бронхиального анастомоза. При использовании циклоспорина применение кортикостероидов может быть уменьшено, что приведет к улучшению заживления бронхов. В 1986 году программа трансплантации легких в Торонто сообщила о первых успешных одномоментных трансплантациях для двух пациентов с легочным фиброзом.

Торонто является первым исследовательским центром и лидирующим городом в США где делают пересадку легких.

Эта команда продолжила первую успешную двойную трансплантацию легких, сначала с помощью технологии en bloc , которая использовала трахеальный анастомоз, а затем превратилась в двусторонний метод последовательной трансплантации, который не только улучшил исцеление дыхательных путей, но также имел дополнительное преимущество, избегая искусственного кровообращения, если это необходимо. Этот метод остается стандартной методикой, используемой по сей день.

Показания и противопоказания к трансплантации легких

Показания к трансплантации легких можно разделить на следующие основные категории заболеваний легких на конечной стадии:

  • обструктивная болезнь легких;
  • септическая болезнь легких;
  • фиброзная болезнь легких;
  • сосудистая болезнь легких.

Из этих категорий наиболее часто встречаются хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ), кистозный фиброз (КФ), интерстициальный легочный фиброз и первичная легочная артериальная гипертензия. Было также показано, что пересадка легких при злокачественной опухоли эффективна лишь у некоторых пациентов.

Нынешнее международное общество по трансплантации сердца и легких (ISHLT), а также критерии отбора Американского торакального общества (ATS) включают соответствующий возраст, клиническую и физиологическую тяжесть заболевания, неэффективную или недоступную медицинскую терапию, существенные ограничения в повседневной жизни, ограниченную продолжительность жизни, адекватную сердечную функцию без значимой ишемической болезни, приемлемый статус питания, удовлетворительный психосоциальный профиль и систему эмоциональной поддержки.

Читать еще:  Дешевая микстура от кашля

Пациенты, которые проходят трансплантацию легких, подвергаются пожизненной иммуносупрессии и эпиднадзору. Таким образом, кандидаты на операцию по замене легких, которые есть курят или имеют наркотическую зависимости, психиатрические проблемы, влияющие на соблюдение послеоперационной помощи или отсутствие надежной сети социальной поддержки, не будут допущены к трансплантации.

Предыдущее злокачественное новообразование, особенно в течение 2 лет, ведущее к потенциальной трансплантации, также является противопоказанием из-за необходимости пожизненной иммуносупрессии. Действительно, хотя иммуносупрессия будет потенцировать инфекцию, хроническая инфекция является неотъемлемой частью септических заболеваний легких и создает проблему у этих пациентов. У пациентов с кистозным фиброзом обычно выделяются микобактериальные, мультирезистентные бактерии и Aspergillus. Предпринимаются усилия по искоренению или, по крайней мере, минимизации этих организмов до и после трансплантации. Более того, при наличии септического заболевания легких двусторонняя трансплантация легкого является единственной операцией, которая может быть выполнена, потому что оставлять септическое легкое у пациента, которое должно быть иммуноподавленным, нецелесообразно. Замена обоих органов снимает бремя инфекционных организмов и позволяет успешно провести трансплантацию при наличии большинства септических состояний легких.

Одним из примечательных исключений является комплекс Burkholderia cepacia, организм, оказывающий значительное негативное влияние на выживаемость после трансплантации. В нескольких докладах пациенты, инфицированные данным комплексом, особенно подвидом Burkholderia cenocepacia, имеют явно худшие показатели выживаемости, чем те, у кого их нет. Следовательно, некоторые центры трансплантации считают данную инфекцию абсолютным противопоказанием к трансплантации, но это остается спорным.

Пациенты со значительной дисфункцией других жизненно важных органов также представляют собой потенциальные противопоказания к трансплантации легких. Из-за возраста, курения, сердечная дисфункция является наиболее распространенной сопутствующей дисфункцией органа в популяции трансплантата легкого. Неинвазивное и инвазивное сердечное тестирование проводится во время тренировки для обеспечения адекватной сердечной функции, а одновременная трансплантация коронарного артериального шунтирования может быть выполнена во время трансплантации легкого, если функция левого желудочка сохраняется. Пересадка легких при туберкулезе невозможна!

Исторически возраст > 65 лет считался относительным противопоказанием к трансплантации легких, учитывая склонность к худшим исходам в этой группе. Однако 7,7% трансплантаций легких, проведенных в недавнюю эру (2004-2011), были у пациентов > 65 лет. Еще 21,6% были выполнены у пациентов в возрасте от 60 до 65 лет. Тщательная оценка сопутствующих заболеваний, а не только по возрасту, определяет кандидатуру на трансплантацию.

Пересадка легких при муковисцидозе

Трансплантация легких представляет собой сложную, с высоким риском, потенциально спасающая жизнь терапия терминальной стадии муковисцидоза (кистозный фиброз). Решение о проведении трансплантации предполагает сравнение вероятности выживания с трансплантацией и без нее, а также оценку влияния ожидания и пересадки на качество жизни пациента. Несмотря на то, что недавние демографические анализы системы распределения легких в США для населения с муковисцидозом вызвали споры о преимуществах трансплантации, исследования, проведенные в Соединенном Королевстве и Канаде, показали определенное преимущество для тех, кто получает трансплантацию.

Пересадка легкого – это комплексная спасательная терапия, используемая как у взрослых, так и у педиатрических пациентов с терминальной болезнью легких с часто драматическими результатами. Наличие реестра пациентов с кистозным фиброзом, организованного Фондом Муковисцидоза в Соединенных Штатах, облегчило изучение пациентов всех возрастов с КФ, которые получили трансплантацию легкого или сердца и легких. Тем не менее, даже для кистозного фиброза, гетерогенность кандидатов, сложность процедуры, изменчивость до и после трансплантации, низкий размер выборки в некоторых отдельных центрах и значительный спрос на терапию среди пациентов и семей ограничили формальную оценку эффективности.

Одно исследование эффективности пересадки легких, сосредоточенное на педиатрических пациентах с муковисцидозом, «Трансплантация легких и выживание у детей с кистозным фиброзом» Лиу и его коллегами в ноябре 2007 года, привело к значительным спорам после публикации. Основываясь на ретроспективном анализе, авторы пришли к выводу, что мало кто из детей с кистозным фиброзом получал выгоду после пересадки легких. Используя сводные данные из объединенной сети по обмену органами и регистров Фонда КФ для создания многовариантной модели выживания, включающей трансплантацию, Лиу и его коллеги предсказали улучшение выживаемости только для 5 из 514 перечисленных и только для 1 из 248 трансплантированных детей с муковисцидозом в период с 1992 по 2002 год.

С учетом неопределенности и противоречий, вызванных первоначальным докладом Лиу, в июне 2008 года была созвана конференция под названием “Международная перспектива трансплантации легких: результаты для взрослых и детей”, в которой приняли участие различные члены педиатрического сообщества и сообщества по трансплантации легких для взрослых, эксперты в области биостатистики. Участники определили дополнительные области, имеющие важное значение: адекватность существующих методов измерения качества жизни, трудности, связанные с измерением приверженности пациентов, различия в отборе кандидатов для включения в список и распределения органов между Соединенными Штатами и Соединенным Королевством, а также значение вариабельности методов лечения до и после трансплантации между центрами.

Трансплантация легких при муковисцидозе была впервые выполнена с использованием комбинированной трансплантации сердца и легкого в 1983 году, причем первые двусторонние трансплантации легких были выполнены через несколько лет. Кратковременный успех операции по пересадке легких спровоцировал рост в использовании процедуры и вызвал надежду у детей и взрослых, чья болезнь легких прогрессировала до конечной стадии. Каждый год приблизительно 200 пациентов с кистозным фиброзом, включая приблизительно 25 детей, подвергаются трансплантации легкого в Соединенных Штатах.

Донорское распределение легких

В Соединенных Штатах распределение легких первоначально основывалось только на времени ожидания без учета тяжести заболевания или потенциальной выгоды. Многие реципиенты были помещены на раннем этапе в список ожидания, чтобы выиграть время, но когда легкое в конечном итоге было доступно, пациент, возможно, еще не ухудшился до точки, требующей трансплантации. С другой стороны, пациенты с более тяжелой потребностью в пересадке часто не доживали до получения трансплантата.

В 2005 году была введена новая стратегия распределения легких (Egan, 2006 ), известная как оценка распределения легких (LAS). Эта оценка концептуально основана на степени потребности в трансплантации и вероятности выживания после замены легких. Для этого с помощью статистических моделей, основанных на клинических и физиологических характеристиках пациента, рассчитываются показатель срочности (ожидаемое количество дней, прожитых без трансплантации в течение дополнительного года ожидания) и показатель выживаемости после трансплантации (ожидаемое количество дней, прожитых в первый год после трансплантации)

Фото. Успешная пересадка легкого от живого донора в Индии.

Мера срочности вычитается из меры пособия, а затем нормализуется для получения LAS. Пациенты, которые получали больше баллов по системе, быстрее получали новые легкие.

Пересадка легких детям

Трансплантация легких для детей также превратилась в приемлемую терапию. К примеру, в России, в настоящее время более 100 детей ожидают трансплантации легких. Показания к педиатрической трансплантации легких отличаются от показаний для взрослых и стратифицируют в зависимости от возраста.

Дети в возрасте менее 1 года страдают в основном от врожденных пороков, таких как врожденные пороки сердца, дисфункция сурфактантов и легочные сосудистые расстройства. Кистозный фиброз становится основным показателем через 1 год. Идентификация приемлемых кандидатов для педиатрической трансплантации легких затруднена, особенно в молодом возрасте. Мировой опыт у этой группы населения ограничен, и естественная история многих из этих врожденных заболеваний не всегда ясна. Кроме того, необходимо тщательно оценить готовность родителей приступить к требовательной предоперационной и послеоперационной помощи, необходимой для педиатрической трансплантации легких.

Выбор донора легких

После того, как донор идентифицирован и выделен потенциальному реципиенту, органы-доноры должны быть проверены на качество и изъяты у донора. Как и вся трансплантация твердых органов, трансплантация легких еще более ограничена количеством доступных донорских органов. Однако нехватка при трансплантации легких усугубляется низким коэффициентом использования предлагаемых донорских органов.

Согласно данным United Network for Organ Sharing, во всем мире в 2012 году из 8143 умерших доноров, использовалось только 1708 донорских легких – 21%. В качестве сравнения, из тех же доноров было извлечено 7419 почек. Международное общество по трансплантации сердца и легких (ISHLT), которое определяет идеальных доноров, имеет строгие критерии по отбору органов. Хотя это помогает провести безопасную клиническую трансплантацию легких, комбинация строгих критериев в сочетании с повышенной восприимчивостью легких приводит к низкому коэффициенту использования.

Критерии ISHLT для принятия легкого:

  1. Возраст 300 on FiO2 = 1.0, PEEP 5 cm H2O
  2. История курения 28.06.2018Добавить комментарий

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector