Перкуссия при хроническом бронхите

Физикальные методы диагностики бронхита: аускультация, пальпация, перкуссия

Одно из основных мероприятий в диагностике бронхита – физикальный осмотр. Он включает в себя комплекс мероприятий: визуальный осмотр, аускультацию, пальпацию и перкуссию. Цель осмотра заключается в оценке состояния органов дыхания и организма в целом. Важно понимать, что такой осмотр является самым доступным и быстрым методом диагностики, позволяющим выявить первые признаки заболевания. Только после этого врач направляет пациента на рентген или сдачу анализов.

Визуальный осмотр

При осмотре необходимо учитывать, что при поражении бронхов часто наблюдаются неспецифические симптомы, которые наблюдаются при других патологических состояниях. Болезни, которые наиболее часто соседствуют с бронхитом – разнообразные инфекции верхних дыхательных путей.

Поэтому результаты визуального обследования при бронхите могут варьировать от неизменной до резко покрасневшей слизистой глотки, локализованном увеличении лимфатических узлов шеи, а также грубых, звонких хрипов и шумов, которые меняются по локализации и интенсивности после глубокого и продуктивного кашля.

Помимо кашля симптомы острого бронхита включают выделение мокроты, одышку, заложенность носа, головную боль и повышение температуры.
Первые несколько дней бронхит могут быть неотличим от простуды. При кашле у пациентов могут возникать боли в нижней или грудной клетке.

У некоторых людей отмечается симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» – утолщение кончиков пальцев рук и изменение ногтевых пластин, напоминающих собой стекла от часов. Доказано, что данное состояние рук наблюдается при тяжелых хронических заболеваниях, сопровождающихся хронической нехваткой воздуха в организме (гипоксии).

Аускультация

Аускультация – способ прослушивания звуковых явлений, возникающих в легких при дыхании. Методика проведения аускультации не представляет сложности: необходимо поднести стетоскоп в проекцию легких на кожу, плотно, но не сильно. Важно не придавливать головку стетоскопа с мембраной к телу, чтобы не возникало побочных шумов и воздушной прослойки, которая мешает прослушиванию звуков.

Во время аускультации нужно сравнивать одну сторону грудной клетки с другой, далее сравнивать звуки передней части грудной клетки с задней частью. Воздушный поток звучит по-разному, когда дыхательные пути заблокированы, сужены или заполнены жидкостью.

Вследствие наличия обильного вязкого секрета в просвете бронхов, воспалении и отека их слизистой, данные аускультации при бронхите обычно имеют вид влажных хрипов (звук таких хрипов напоминает лопающиеся пузырьки при продувании воздуха через трубочку, опущенную в стакан с водой) различной интенсивности (от мелких до крупнопузырчатых), локализующихся в проекции крупных бронхов.

После откашливания мокрота начинает эвакуироваться из просвета бронхиального дерева, влажный компонент хрипов уменьшается, и в фонендоскопе можно будет услышать или сухие хрипы, или же полное их отсутствие.

Дыхание у больного бронхитом может быть несколько ослаблено. Из-за постоянного кашля мышцы, участвующие в акте дыхания, ослабевают от усиленной нагрузкой, что приводит замедлению вдоха и выдоха, а также к одышке.

Пальпация

Пальпация – метод исследования, состоящий из двух процессов: «ощупывания» поверхности, под которой располагаются легкие, и исследования звуков (голосовое дрожание) на поверхности, возникающие при патологических процессах. Пальпация играет относительно незначительную роль при обследовании грудной клетки при бронхите.

Ситуации, в которых может быть полезна пальпация:

• Оценка поражения легких: медицинский работник стремится почувствовать вибрации и сравнить поля правого/левого легкого. Если у пациента
  есть воспаление (например, вызванное пневмонией), вибрация будет громче в этой части легкого. Это происходит потому, что звук проходит быстрее через более плотный материал, чем воздух. Если есть плевральный выпот, пальпация должна выявить снижение вибрации.

• Исследование на наличие плевральной жидкости. Жидкость, известная как плевральный выпот, может собираться в пространстве, которое существует между легким и стенкой грудной клетки, вытесняя легкое вверх. Звуковое дрожание над выпотом будет уменьшено, так как вода в меньшей степени проводит звук, чем воздух.
• Исследование болезненных областей. Если пациент жалуется на боль в определенном месте, очевидно, что важно тщательно пальпировать вокруг этой области. Кроме того, особые ситуации (например, травма) требуют тщательной пальпации, чтобы найти доказательства перелома ребер, подкожного воздуха (похоже, что вы нажимаете на пузырьковую бумагу).

Перкуссия

При перкуссии с помощью постукивания указательным пальцем одной руки о фалангу указательного пальца другой руки, мы вызываем звук. Этот метод использует тот факт, что удар по поверхности, которая покрывает заполненную воздухом структуру (например, нормальное легкое), произведет резонансную ноту, повторяя тот же манёвр над жидкостью или тканью, заполненной полостью, генерирует относительно тусклый звук.

Если нормальная, наполненная воздухом ткань была вытеснена жидкостью (например, плевральным выпотом) или инфильтрирована воспалительными клетками (например, при пневмонии), перкуссия создаст омертвевший тон (тупой). Процессы, которые приводят к хроническому (например, эмфизема) или острому (например, пневмоторакс) захвату воздуха в легких или плевральной полости, соответственно, будут производить гипер-резонансные (т. е. более яркие) ноты при ударении пальца об грудную клетку больного.

Чем серьезнее степень тяжести заболевания, тем больше шансов, что врач выявит заболевание этим методом.

Сравнительная перкуссия легких подробно показана в этом видео:

Общий осмотр. При необструктивном хроническом бронхите при общем осмотре, пальпации, перкуссии, как правило, не удается выявить каких либо изменений

При необструктивном хроническом бронхите при общем осмотре, пальпации, перкуссии, как правило, не удается выявить каких либо изменений.

.При аускультации – жесткое дыхание. Побочные дыхательные шумы – сухие хрипы различного калибра.

. Со стороны дополнительных методов исследований в стадии ремиссии изменения со стороны крови, как правило, отсутствуют.

. В анализе мокроты повышено содержание лейкоцитов, а мерцательный эпителий преобладает над альвеолярным.

. У некоторых пациентов может быть небольшое усиление легочного рисунка (при рентгенологическом исследовании).

Обструктивный хронический бронхит

Клиническая картина в данном случае будет обусловлена эмфиземой легких, которая является осложнением обструктивного бронхита.

Осмотр грудной клетки: – бочкообразная грудная клетка.

– ослабление голосового дрожания.

– Опущение нижних краев легких. Уменьшение их подвижности.

Ослабленное («ватное» дыхание).

Сухие свистящие хрипы над всей поверхностью обоих легких, особенно при форсированном выдохе.

. Изменения со стороны крови и мокроты такие же, как и при необструктивном бронхите.

– Увеличение воздушности легочных полей;

– Усиление легочного рисунка;

Бронхоскопия– картина диффузного двустороннего катарального или гнойного обструктивного бронхита.

Исследование ФВД– снижение показателей бронхиальной проходимости (ОФВ1, пробы Тиффно).

IV. С-м нарушения бронхиальной проходимости (СНБ)

-Синдром бронхиальной обструкции;

По этиологическому признаку СНБ подразделяется на:

1. Первичный или синдром бронхоспазма;

2. Вторичный или симптоматический.

Первичный составляет клинико-патофизиологические проявления бронхиальной астмы. Для неё характерна гиперреактивность бронхов, а в клинике приступ удушья.

Вторичный или симптоматический связан с другими ( кроме бронхиальной астмы) заболеваниями, которые могут привести к бронхиальной обструкции.

– Аутоиммунные (системная красная волчанка) и др.;

– Инфекционно-воспалительные заболевания (бронхит, ТБС, пневмония);

– Передозировка бета-адреноблокаторов (индерал и др.).

– Экспираторная одышка, характеризующаяся резко затрудненным выдохом;

– Приступы удушья протекают от нескольких часов и могут продолжаться до 2 и более дней (астматическое состояние);

– Приступообразный кашель с мокротой . Приступообразный кашель с отхождением скудного количества вязкой, стекловидной мокроты;

– Слышные на расстоянии дыхательные хрипы (дистанционные).

На высоте затянувшегося приступа удушья:

Выясните историю развития данного синдрома. Соберите анамнез.

– 1. обострения болезни имеют сезонный характер, сопровождаются ринитом, конъюнктивитом;

– 2. у больных бывает крапивница, отек Квинке, выявляется непереносимость некоторых пищевых продуктов (яйца, шоколад, апельсины и др.), лекарственных средств, пахучих веществ;

3. перенесенные в детском возрасте корь, коклюш, хронический бронхит

4. переносимость лекарств.

Общий осмотр больного.

Сознание может быть:

– спутанным (сопор, ступор, кома, бред, галлюцинации, возбуждение)

Во время приступа бронхоспазма больные принимают вынужденное положение: сидя или стоя с упором на руки. Больной громко дышит, часто, со свистом и шумом, рот открыт, ноздри раздуваются. Отмечается разлитой диффузный цианоз. Набухание шейных вен. Потливость кожных покровов, выраженная особенно при затянувшемся приступе удушья или астматическом статусе.

Хронический бронхит – Симптомы

Медицинский эксперт статьи

Основные симптомы хронического бронхита – кашель с отделением мокроты, общая слабость, потливость (при обострении заболевания и гнойном характере бронхита).

Согласно определению ВОЗ основные симптомы хронического бронхита – кашель с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет. В начале заболевания хронического бронзита кашель беспокоит больных обычно по утрам сразу или вскоре после пробуждения, при этом количество отделяемой мокроты небольшое. Появление кашля преимущественно утром обусловлено суточным ритмом функционирования мерцательного эпителия. Его активность невелика ночью и наиболее выражена утром. Кроме того, в появлении кашля утром играет большую роль утренняя физическая активность больного и повышение тонуса симпатической нервной системы. Кашель обычно увеличивается в холодное и сырое время года, а при теплой и сухой погоде больные чувствуют себя значительно лучше, кашель беспокоит их реже и может даже полностью прекратиться.

В начале заболевания кашель беспокоит больных только в периоде обострения, в периоде ремиссии он почти не выражен. По мере прогрессирования хронического бронхита кашель становится более закономерным, практически постоянным и беспокоит не только утром, но и в течение дня, а также ночью. Кашель ночью в горизонтальном положении больного связан с поступлением мокроты из мелких бронхов.

Кашель обусловлен раздражением рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлекторных зонах (гортань, голосовые связки, бифуркация трахеи, область деления крупных бронхов). В мелких бронхах кашлевые рецепторы отсутствуют, поэтому при преимущественно дистальном бронхите кашель может отсутствовать и основной жалобой больных является одышка.

В периоде обострения хронического бронхита чувствительность кашлевых рецепторов резко повышается, что приводит к резкому усилению кашля, он становится надсадным, мучительным, иногда «лающим». Следует учесть, что кашель приобретает оттенок лающего и пароксизмально наступающего при выраженном экспираторном коллапсе трахеи и крупных бронхов, при бронхиальной обструкции. Надсадный «лающий» кашель при бронхиальной обструкции отличается от надсадного кашля при гиперчувствительности кашлевых зон тем, что при бронхиальной обструкции приходится кашлять дольше, при этом кашель становится мучительным, лицо больного краснеет, вены шеи напрягаются, вздуваются, кашель сопровождается свистящими хрипами. В течение дня бронхиальная проходимость улучшается и кашель становится менее выраженным и беспокоит реже.

Приступы надсадного мучительного кашля могут быть обусловлены гипотонической трахеобронхиальной дискинезией пролабированием в просвет трахеи или крупных бронхов задней мембранозной части этих органов. Кашель при этом может сопровождаться приступом удушья, стридорозным дыханием, беспокойством больного, нередко потерей сознания на высоте кашля (кашлево-обморочный синдром).

Приступы кашля при хроническом бронхите могут провоцироваться холодным, морозным воздухом; возвращением в холодную погоду с улицы в теплое помещение; табачным дымом; выхлопными газами; наличием в воздухе различных раздражающих веществ и другими факторами.

В поздней стадии заболевания кашлевой рефлекс может угасать, кашель мало беспокоит больных и дренирование бронхов резко нарушается.

Отделение мокроты – важнейший симптом хронического бронхита. Мокрота может быть слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, иногда с прожилками крови. В ранних стадиях заболевания мокрота может быть слизистая, светлая. Однако, у больных, работающих длительное время в условиях запыленной атмосферы, мокрота может приобретать серый или черный цвет (например, «черная» мокрота шахтеров). По мере прогрессирования хронического бронхита мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер, особенно это заметно в периоде обострения заболевания. Гнойная мокрота более вязкая и отделяется с большим трудом. При обострении хронического бронхита количество мокроты увеличивается, однако, в сырую погоду и после употребления алкоголя может уменьшаться. У большинства больных суточное количество мокроты составляет 50-70 мл, при развитии бронхоэктазов – значительно увеличивается.

Известны случаи хронического бронхита, протекающего без выделения мокроты («сухой катар бронхов») – не путать с заглатыванием мокроты! В 10-17% случаев при хроническом бронхите возможно кровохарканье. Оно может быть обусловлено повреждением кровеносных сосудов слизистой оболочки бронхов во время надсадного кашля (особенно это характерно для атрофического бронхита). Появление кровохарканья требует тщательной дифференциальной диагностики с туберкулезом легких, раком легкого, бронхоэктазами. Кровохарканье возможно также при тромбоэмболии легочной артерии, митральном стенозе, застойной сердечной недостаточности, геморрагических диатезах.

При неосложненном хроническом бронхите одышка не беспокоит больных. Однако, при развитии бронхиальной обструкции и эмфиземы легких одышка становится характерным признаком болезни.

Общее состояние больных в начальных стадиях хронического бронхита удовлетворительное. Оно существенно нарушается по мере прогрессирования заболевания и развития бронхиальной обструкции, эмфиземы легких и появления дыхательной недостаточности.

При внешнем осмотре больных хроническим необструктивным бронхитом существенных изменений не выявляется. В периоде обострения заболевания, особенно при гнойном бронхите, может наблюдаться потливость, возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

При перкуссии легких при хроническом необструктивном бронхите перкуторный звук остается ясным. Голосовое дрожание и бронхофония обычно не изменены. Наиболее характерны аускультативные данные. При аускультации легких отмечается удлинение выдоха (в норме соотношение продолжительности вдоха и выдоха составляет 1:1.2). Для хронического бронхита характерно жесткое дыхание («шероховатость», «неровность» везикулярного дыхания).

Обычно при хроническом бронхите выслушиваются также сухие хрипы, обусловленные наличием вязкой мокроты в просвете бронхов. Чем меньше калибр бронхов, тем выше тональность хрипов. В крупных бронхах появляются басовые низкотональные хрипы, в бронхах среднего калибра – жужжащие хрипы, в мелких бронхах – высокотональные (свистящие, шипящие) хрипы. Низкотональные хрипы лучше слышны на вдохе, высокотональные – на выдохе. Высокотональные хрипы (свистящие), особенно появляющиеся при форсированном выдохе, характерны для обструктивного бронхита.

При наличии в бронхах жидкой мокроты выслушиваются влажные хрипы, характер которых зависит от калибра бронхов. В бронхах крупного калибра образуются крупнопузырчатые, среднего калибра – среднепузырчатые, мелкого калибра – мелкопузырчатые хрипы. Если крупнопузырчатые хрипы выслушиваются над периферическими отделами легких, где нет крупных бронхов, это может быть признаком бронхоэктазов или полости в легком. Характерной особенностью как сухих, так и влажных хрипов является их нестойкость – они могут исчезать после энергичного покашливания и отхождения мокроты.

Каких-либо значительных изменений при исследовании других органов и систем у больных хроническим необструктивным бронхитом, как правило, не выявляется. При выраженном гнойном бронхите возможно развитие миокардиодистрофии, что проявляется приглушенностью тонов сердца, неинтенсивным систолическим шумом в области верхушки сердца.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Пропедевтика внутренних болезней (25 стр.)

Синдром нарушения бронхиальной проходимости

Нарушение бронхиальной проходимости бывает при бронхиальной астме и остром, хроническом обструктивном (с нарушением вентиляции бронхов) бронхитах. При бронхиальной астме возникает она из-за спазма мелких бронхов, к которому затем присоединяются гиперсекреция и отек слизистой оболочки. При хроническом обструктивном бронхите еще присоединяются необратимые изменения: стеноз, деформация просвета бронхов; фибропластические изменения бронхиальной стенки. При бронхиолите наблюдается выраженное сужение мелких бронхов даже без бронхоспазма (за счет воспалительного отека стенки бронхов в силу их очень маленького просвета).

1. Жалобы: одышка экспираторного характера, кашель с трудно отхаркиваемой, вязкой мокротой, не приносящий облегчения больному.

2. Осмотр и пальпация грудной клетки: грудная клетка расширена, а при хроническом течении – эмфизематозная. Голосовое дрожание ослаблено. Перкуссия: при сравнительной перкуссии – легочный звук с коробочным оттенком, при хроническом течении – коробочный звук; при топографической перкуссии – опущение нижних границ легких и уменьшение подвижности нижнего края легких.

3. Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, может быть местами жесткое дыхание; сухие свистящие хрипы лучше выслушиваемые на выдохе. Бронхофония ослаблена.

4. Рентгенологическое исследование: повышение прозрачности легочной ткани при острой форме заболевания. При хронической форме заболевания типичные признаки эмфиземы (повышение прозрачности легочной ткани, опущение нижних границ, низкое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности).

• выраженное снижение экспираторной форсированной жизненной емкости легких (ЭФЖЕЛ), исследуемой по методу Вотчала-Тиффно (в норме ЭФЖЕЛ около 85% от ЖЕЛ);

• снижением объема форсированного выдоха за первую секунду после глубокого вдоха (в норме не менее 70% ЖЕЛ).

Синдром повышения воздушности легочной ткани

Повышение воздушности легких наблюдается при эмфиземе легких. При этом происходит перерастяжение альвеол или даже их разрушение с образованием маленьких полостей (буллы). Эмфизема легких может быть: острой, обратимой (при приступе бронхиальной астмы) и хронической, необратимой (например, при хроническом бронхите).

Хроническая эмфизема может быть:

1. первичной (без предшествующего хронического бронхита);

2. вторичной (чаще всего), развивающейся при хроническом бронхите.

К первичной эмфиземе легких относится:

1. старческая эмфизема, развивающаяся в старческом возрасте в результате снижения эластичности альвеол;

2. идиопатическая эмфизема, встречающаяся в молодом возрасте.

Причина идиопатической эмфиземы – дефицит ингибиторов протеолитических ферментов в сыворотке крови (a1-антитрипсина). Из-за этого происходит ферментативное повреждение тончайших структур легочной ткани протеолитическими энзимами (трипсином, эластазой, коллагеназой), продуцируемыми альвеолярными макрофагами и нейтрофилами.

Вторичная эмфизема может быть ограниченной (при очаговом туберкулезе легких, раке легкого) и диффузной (при хроническом бронхите).

1. Жалобы: одышка. В начале заболевания она возникает при физических нагрузках, при которых раньше ее не было. Потом, по мере прогрессирования заболевания, она возникает даже в покое. Интенсивность ее зависит от степени развития эмфиземы легких и дыхательной недостаточности.

2. Осмотр и пальпация грудной клетки: грудная клетка эмфизематозная, над- и подключичные ямки сглажены или выбухают, межреберные промежутки широкие. Грудная клетка напоминает бочку. При динамическом осмотре отмечается уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено.

3. Перкуссия: при сравнительной перкуссии выявляется коробочный перкуторный звук. При топографической перкуссии – нижние границы легких опущены, подвижность нижнего края легких уменьшена, верхние границы легких приподняты. Поля Кренига расширены. Отмечается уменьшение или исчезновение абсолютной тупости сердца.

4. Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, ослабленная бронхофония. При вторичной эмфиземе, вызванной обструктивным бронхитом, будут также симптомы этого заболевания (сухие и незвучные влажные хрипы).

5. Рентгенологическое исследование выявляет повышение прозрачности легочной ткани, опущение нижних границ легких, повышение высоты стояния верхушек легких и ограничение подвижности диафрагмы, уплощение куполов диафрагмы.

Рис. 28 Рентгенограмма. Эмфизема легких

Излечение эмфиземы легких невозможно в связи с необратимостью структурных изменений легочной ткани и неуклонным прогрессирующим течением ее. Поэтому лечение эмфиземы легких направлено на борьбу с заболеванием, вызвавшим ее развитие (например, хроническим бронхитом), и осложнениями ее – дыхательной недостаточностью, легочной гипертензией и хронической правожелудочковой сердечной недостаточностью (декомпенсированным легочным сердцем). Больные с выраженной дыхательной недостаточностью должны пользоваться кислородными концетраторами.

При локализованных формах эмфиземы легких (в пределах доли), крупных буллах и осложнениях в виде спонтанного пневмоторакса применяется хирургическое лечение. Удаление эмфизематозных булл расправляет и улучшает работу той части легкого, которая до этого была сдавлена и практически бездействовала.

Бронхиты

Бронхиты – воспалительные заболевания бронхов. По течению бронхиты подразделяются на острые и хронические. По патогенезу выделяют первичный бронхит и вторичный бронхит (возникает как осложнение других заболеваний, например, при сердечной недостаточности, уремии и др.). По уровню поражения бронхов выделяют:

1. трахеит (поражена трахея);

2. трахеобронхит (поражены трахея и крупные бронхи);

3. бронхит (поражение бронхов среднего калибра);

4. бронхиолит (поражение мельчайших бронхов диаметром 2 мм и менее, терминальных бронхов и бронхиол). У взрослых он возникает очень редко, часто на фоне острого бронхита и характеризуется тяжелым течением.

По функциональным особенностям бронхиты подразделяются на необструктивный (без нарушений вентиляции) и обструктивный (нарушена вентиляция бронхов, это бронхит с одышкой). По характеру воспаления все бронхиты можно подразделить на простой (катаральный, слизистый), слизисто-гнойный, гнойный, фибринозный, геморрагический.

Острый бронхит

Острый бронхит – это острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов (реже одновременно и других оболочек бронхов) без вовлечения паренхимы легких. Это одно из наиболее распространенных заболеваний дыхательных путей, однако, точной статистики нет, так как большинство больных не обращается за медицинской помощью.

Таблица 8. Классификация острого бронхита (А.И. Мартынов, Н.А.Мухин, В.С. Моисеев с соавт. 2004).

1. Этиологический фактор

• Острый инфекционный бронхит (вирусный, бактериальный, смешанный)

• Острый бронхит, вызываемый химическими и физическими факторами*

2. Патогенез

• Вторичный бронхит (при наличии первичной инфекции в дыхательных путях другой локализации)

3. Характер воспаления

4. Преобладающая локализация поражения

• Проксимальный (поражение крупных бронхов) острый бронхит

• Дистальный (поражение мелких бронхов) острый бронхит

5. Течение процесса

• Острое (2-3 недели)

• Затяжное (от 1 месяца и более)

*Острый бронхит и бронхиолит относят к инфекционным заболеваниям, тогда как физические и химические факторы способствуют реализации действия патогенных возбудителей. Тем не менее отдельно выделяют неинфекционные бронхиты, обусловленные именно химическими и физическими факторами.