Показания к бронхоскопии

Показания и противопоказания к бронхоскопии и бронхофиброскопии

Бронхологические исследования занимают одно из ведущих мест в диагностике заболеваний органов дыхания, во многих случаях они имеют решающее значение как при установлении диагноза, так и определении протяженности патологического процесса. В существующих фундаментальных работах, посвященных бронхологическим исследованиям, вследствие многоплановости изложения материала и значительного его объема практическому врачу трудно выделить основные сведения, необходимые для решения конкретных диагностических задач. Кроме того, в литературе не отражены показания к бронхоскопии и бронхографии, базирующиеся на клинических и рентгенологических признаках болезней органов дыхания, что затрудняет отбор пациентов для бронхологического исследования и выбор наиболее информативного метода диагностики. Большой клинический опыт по применению бронхоскопии как гибким, так и ригидным эндоскопом позволил разработать дифференцированный подход к каждому методу. На основании собственного опыта и данных литературы в концентрированном виде изложены показания и противопоказания для бронхологических методов исследования – бронхоскопии и бронхографии, а также оценка соответствующих симптомов при различных заболеваниях легких.

Показания к диагностической бронхофиброскопии

Показания к бронхоскопии целесообразно формулировать, исходя из клинических и рентгенологических симптомов, указывающих на вероятность поражения бронхов, но не позволяющих установить диагноз без бронхологического исследования.

I. Показания к бронхоскопии, базирующиеся на клинических симптомах:

1. Во всех случаях, когда врач вынужден констатировать затяжной хронический воспалительный процесс в легких. В этой ситуации он всегда вторичный, а заболевание, вызвавшее воспаление, локализуется, как правило, в бронхах.
2. Немотивированный кашель (длительный кашель как единственный симптом болезни).
3. Неадекватный симптоматический кашель (сильный длительный кашель, который нельзя объяснить характером диагностированного патологического процесса).
4. Одышка, не адекватная объему поражения.
5. Кровохарканье и легочное кровотечение.
6. Резкие изменения количества мокроты за короткий промежуток времени (возможно препятствие в бронхах).
7. Бациллярность и олигобациллярность при отсутствии явно выраженного туберкулезного поражения легких (возможен туберкулез бронхов, бронхонодулярные свищи).
8. Необходимость бактериологического, цитогистологического исследования патологического материала из бронхов.

II. Показания, базирующиеся на рентгенологических симптомах:

1. Наличие признаков нарушения бронхиальной проходимости: уменьшение легкого или его части в объеме; наличие гиповентиляции; ателектазы; вздутие легкого или его частей.
2. Затяжная и хроническая пневмония (затяжное или хроническое воспаление чаще всего возникает на фоне другого заболевания).
3. Наличие теней невыясненной этиологии в прикорневых, средних отделах, а также в корне легкого и в средостении.
4. Быстрое изменение размеров внутрилегочной полости (при кавернозном туберкулезе или абсцессах).
5. Диссеминированные заболевания легких.
6. Туберкулез легких.
7. Плеврит неясной этиологии.

III. Бронхоскопия необходима во всех случаях перед хирургическим лечением.

Показания к лечебной бронхоскопии

1. Необходимость устранения обструкции бронхов слизью, гноем, кровью, инородными телами.
2. Остановка легочного кровотечения тампонадой долевого бронха.
3. Лечение гнойных бронхитов.
4. Удаление гноя из внутрилегочных полостей.
5. Лечение бронхоплевральных и бронхонодулярных свищей.
6. Лечение поствоспалительных стенозов трахеи бронхов.

При острой и прогрессирующей хронической дыхательной недостаточности на почве обструкции бронхов возникает необходимость в срочной бронхоскопии:

1. Массивное легочное кровотечение.
2. Крупное инородное тело, баллотирующее в трахее или бронхах.
3. Послеоперационный ателектаз и гиповентиляция легких.
4. Аспирация желудочного содержимого.
5. Астматический статус с обтурацией бронхов вязкой слизью.
6. Травма грудной клетки с повреждением трахеи и бронхов.
7. Термохимические повреждения дыхательных путей.

Цель экстренной бронхоскопии – срочная диагностика и устранение основной причины обструкции бронхов, улучшение легочного газообмена.

При неотложных состояниях, обозначенных в пп. 1-2, выполняется ригидная бронхоскопия под общим обезболиванием в условиях операционной; в пп. 3-7 – экстренная бронхофиброскопия через интубационную трубку на фоне искусственной вентиляции легких в операционной или в отделении реанимации.

Показания к ригидной бронхоскопии

Несмотря на преимущества бронхофиброскопии по сравнению с ригидной бронхоскопией в клинической практике могут быть ситуации, когда последняя является единственным методом выбора:

• бронхоскопия у детей до 10 лет;
• крупные инородные тела, баллотирующие в трахее или фиксированные в бронхах;
• массивное легочное кровотечение;
• массивная аспирация желудочного содержимого с примесью пищи;
• пункционная биопсия увеличенных трахеобронхиальных лимфатических узлов;
• электро- и лазерная эндобронхиальная хирургия при стенозирующих опухолевых и рубцовых процессах в трахее и (или) главных бронхах;
• эндобронхиальное лечение бронхиальных и бронхоплевральных свищей.

ПРОТИВОпоказания к бронхофиброскопии
Абсолютные:

• непереносимость препаратов, применяемых для местной анестезии;
• инфаркт миокарда, перенесенный менее 6 мес. назад;
• острый инсульт;
• нарушение сердечного ритма (выше III степени);
• гипертоническая болезнь с повышением диастолического давления более 100 мм рт. ст.;
• легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность III степени;
• бронхиальная астма в фазе обострения, когда межприступный период составляет менее 3-х недель;
• стеноз гортани и (или) трахеи II-III степени;
• нервно-психические заболевания (эпилепсия, состояние после черепно-мозговой травмы, шизофрения);
• болевой синдром в брюшной полости;
• крайне тяжелое состояние больного, когда уточнение диагноза уже не может повлиять на лечебную тактику.

• острое респираторное заболевание верхних дыхательных путей;
• ишемическая болезнь сердца;
• тяжелый сахарный диабет;
• беременность (вторая половина);
• хронический алкоголизм;
• увеличение щитовидной железы III степени;
• период менструального цикла.

ПРОТИВОпоказания к ригидной бронхоскопии

• те же, что к бронхофиброскопии;
• заболевания полости рта;
• анкилоз нижней челюсти;
• повреждения шейных позвонков;
• аневризма аорты.

Вы читаете тему:

Бронхологические методы исследования при болезнях органов дыхания

Лаптев А.Н., Лавор З.В., БелМАПО.
Опубликовано: “Медицинская панорама” № 9, ноябрь 2002.

Показания к бронхоскопии

Показания к применению диагностического метода определяются в зависимости от его доступности, объема получаемой информации и потребности клиники в этой информации. История бронхоскопии убедительно демонстрирует, как по мере совершенствования методики и развития торакальной хирургии расширялись показания к применению этого метода.

Подробная детализация показаний и противопоказаний к бронхоскопии имеет чрезвычайно большое значение. Бронхоскопия представляет один из основных диагностических методов в легочной хирургии и в клинике заболеваний системы дыхания в целом. Однако трудоемкость бронхоскопии не должна преуменьшаться, а произведенная без показаний или при наличии противопоказаний бронхоскопия может нанести вред больному.

Часто в зависимости от показаний выделяют три типа бронхоскопии: диагностическую, лечебную и профилактическую («туалетную») (И. Г. Климкович, 1960; Г. И. Лукомский, 1963; Г. Л. Феофилов, 1965, и др.). Нам представляется, что границу между лечебной и профилактической бронхоскопией провести довольно трудно. Так, И. Г. Климович отмечает, что профилактическая бронхоскопия производится для удаления гноя и слизи и для санации бронхиального дерева в предоперационном периоде. Г. И. Лукомский и Г. Л. Феофилов относят эти показания к лечебной бронхоскопии. В сущности профилактической («туалетной») бронхоскопией большинство исследователей считает интранаркозную (интраоперационную) или производимую сразу по окончании операции бронхоскопию.

При обсуждении показаний диагностической бронхоскопии предложены различные схемы. И. Г. Климкович (1960) выделяет следующие показания к бронхоскопии с диагностической целью:

1) для определения инородного тела в бронхе:
2) при подозрении на рак легкого;
3) при раке легкого для определения границы его распространения по бронху;
4) больным с хроническими нагноениями легких в возрасте свыше 40 лет для исключения рака легкого;

5) при сужениях трахеи и бронхов неизвестной этиологии;
6) при кровохарканье неизвестной этиологии;
7) для выяснения состояния культи бронха при операциях на легком;
8) при подозрении на туберкулез трахеи и бронхов;
9) для выяснения причин бронхиальной астмы.

Г. И. Лукомский и В. А. Спасская (1965) показанием к диагностической бронхоскопии считают:
1) немотивированный упорный кашель, особенно у лиц старше 40 лет;
2) кровохарканья и легочные кровотечения неясной этиологии;
3) явления стеноза бронхов и ателектаза;

4) затянувшиеся повторные пневмонии, не поддающиеся терапии;
5) необходимость биопсии и забор бронхиального содержимого для цитологического исследования;
6) необходимость установления гистологического строения опухоли, определение ее протяженности по бронхиальному дереву и отношение к бифуркации трахеи для решения вопроса о показаниях к хирургическому лечению;

7) подозрение на туберкулез бронхов, хроническое неспецифическое воспаление легких, инородные тела трахеи и бронхов;
8) забор бронхиального содержимого для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

И. Петрикова (1964) определяет показания к бронхоскопии следующим образом:
1) кровохарканье;
2) бронхиальный синдром Суля — мучительный кашель, сопровождающийся нарушением подвижности и дренажной функции бронхов;
3) гнойные заболевания бронхов и легких;
4) стенозы бронхов;

5) туберкулез легких;
6) результаты исследований, где нельзя исключить опухолевый характер поражения;
7) системные заболевания (саркоидозы, гемобластозы и т. п.);
8) возможная аспирация инородного тела;
9) подготовка перед проведением резекции пли коллапсотерапии;
10) некоторые поражения сердечно-сосудистой системы. Бронхиальная астма.

Г. Л. Феофилов (1965) ставит показания к диагностической бронхоскопии более широко. Он считает, что диагностическому бронхоскопическому исследованию подлежат все больные с длительными заболеваниями легких независимо от возраста, тогда как в каждом конкретном случае должен решаться вопрос не столько о показаниях, сколько о противопоказаниях к исследованию.

Б. К. Осипов и Г. А. Алиева (1959), О. С. Шкроб (1964) считают применение бронхоскопии обязательной больным раком легкого.

Kassay (1960) абсолютными показаниями к бронхоскопии называет стеноз или обструкцию трахеи и бронхов, выделение гнойной мокроты, кровохарканье и наличие инородного тела. Kassay также считает бронхоскопию показанной при каждом торакальном заболевании, когда диагноз неясен, а терапия неэффективна.

Бронхоскопия

Бронхоскопия – это современное диагностическое исследование слизистых оболочек трахеи и бронхов с помощью специального оптического прибора – бронхоскопа. Это единственный метод, позволяющий непосредственно оценить внутреннюю поверхность бронхов, изучить их конфигурацию, рельеф слизистой оболочки и её сосудистый рисунок, а при обнаружении патологически измененного участка слизистой – произвести биопсию для последующего морфологического анализа. Бронхоскопия является также важнейшим и эффективным способом лечения больных с хроническими воспалительными и гнойными заболеваниями легких.

Ларингоскопия – это метод визуального исследования гортани. Специалистом осматриваются передняя и задняя части гортани, складки преддверия и истинные голосовые складки. Исследование чаще всего выполняется ЛОР-врачом при помощи гортанного зеркала (непрямая ларингоскопия) либо ригидного ларингоскопа (прямая ларингоскопия). Однако при опухолевых поражениях гортани осмотр с помощью ригидных инструментов бывает затруднён из-за ограниченных условий обзора, угрозы повреждения опухоли и кровотечения, а также из-за болевых ощущений пациента, которыми неминуемо сопровождается это исследование. В отделении эндоскопии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова для выполнения ларингоскопии и бронхоскопии применяется цифровая видеосистема Olympus EVIS Exera III с гибким видеоэндоскопом, диаметр которого составляет не более 5 мм. Это позволяет безопасно выполнить полноценный осмотр даже наиболее труднодоступных участков гортани при минимальных негативных ощущениях у пациента, а также произвести прицельную биопсию опухоли, необходимую для постановки диагноза.

Показания для проведения плановой бронхоскопии:

• Подозрение на опухоль трахеи и бронхов
• Кровохарканье
• Подозрение на наличие инородного тела в просвете дыхательных путей
• Ожоги нижних дыхательных путей
• Пневмония с затяжным течением, рецидивирующие пневмонии
• Деструктивная/аспирационная пневмония, абсцесс легкого
• Хронические заболевания бронхов и легких невыясненной причины
• Признаки диссеминированных патологических процессов на рентгене (мелких очагов, кист, полостей)
• Длительная одышка (при исключении бронхиальной астмы и сердечной недостаточности)
• Немотивированный кашель, продолжающийся свыше 1 месяца

Противопоказания к проведению исследования:

В настоящее время врачи снижают количество противопоказаний к бронхоскопии. Но при некоторых патологиях обследование может принести больше вреда, чем пользы.

• Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (проведение процедуры в этот момент может усилить спазм бронхов и усугубить состояние больного).
• Инфаркт миокарда и инсульт, перенесенные менее 4 недель назад (стресс и спазм сосудов и некоторая нехватка кислорода во время процедуры могут вызвать повторный случай нарушения кровообращения).
• Неконтролируемая аритмия
• Выраженные нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения менее 20000)
• Аневризма аорты
• Психические заболевания, такие как шизофрения и эпилепсия (стресс и снижение концентрации кислорода в крови могут спровоцировать приступ судорог)

• Исследование проводят строго натощак, полностью исключается прием пищи за 8-10 часов и жидкости за 4–6 часов до начала процедуры. Вечером накануне исследования (до 18:00) — лёгкий ужин. В день исследования от курения следует воздержаться.
• Отменить пероральные антикоагулянты (препараты для разжижения крови) накануне исследования, пауза п/к введения гепарина за 4-6 часов до процедуры.
• На обследование при себе необходимо иметь амбулаторную карту, результаты КТ грудной клетки или описание рентгенограммы легких, полотенце (так как после процедуры возможно непродолжительное кровохарканье). Если Вы страдаете бронхиальной астмой, то не забудьте ингалятор.
• Во время предварительной беседы сообщите врачу об аллергии на медикаменты (особенно если есть аллергия на обезболивающие препараты) и имеющихся у Вас хронических заболеваниях (бронхиальная астма, сердечная недостаточность).

Как осуществляется исследование:

Исследование проводят в положении сидя. При этом нельзя вытягивать вперед голову и выгибать грудную клетку, чтобы аппарат не травмировал слизистую дыхательных путей. С целью местной анестезии непосредственно перед исследованием проводится обработка носовой и ротовой полости 10% Лидокаин-спреем. Он вызывает онемение неба, чувство комка в горле, легкую заложенность носа. Анестезия помогает подавить кашлевой и рвотный рефлекс. В процессе исследования анестетиком поэтапно орошается слизистая гортани, голосовых связок, трахеи и бронхов. Вопреки тревожным ожиданиям большинства пациентов, во время бронхоскопии они совершенно не чувствуют боли.

Трубка бронхоскопа имеет очень маленький диаметр, поэтому дыханию обследуемого она не мешает. Во время продвижения трубки по дыхательным путям в них может ощущаться легкое давление, но выраженного дискомфорта Вы при этом не испытываете. Чтобы снизить рвотный рефлекс в момент введения бронхоскопа, рекомендуем Вам дышать поверхностно и как можно чаще.

После процедуры чувство онемения остается на протяжении получаса. Не рекомендуется курить и принимать пищу на протяжении 2-х часов после завершения процедуры.

Процедура бронхоскопии, выполненная на современном цифровом оборудовании, сопровождается фиксацией полученного материала в виде фото– или видеозаписи, что позволяет проследить изменения состояния слизистой органов в динамике.

О результатах исследования Вам сообщит врач–эндоскопист сразу же после обследования, результаты цитологического исследования будут готовы через 3-4 дня, морфологическое заключение будет готово через 8–12 дней

Дополнительные диагностические и лечебные манипуляции во время бронхоскопии:

• Биопсия слизистой оболочки/новообразования

Важной составной частью диагностической бронхоскопии и ларингоскопии является биопсия. Она выполняется для морфологической верификации процесса и определения его распространенности по бронхиальному дереву. Взятие материала для цитологического и гистологического исследований выполняется несколькими способами, каждый из которых имеет свои показания. Наиболее часто биопсию производят с помошью биопсийных щипцов либо щетки-скарификатора (браш-биопсия). Материал помещают в одноразовый маркированный контейнер, а в случае браш-биопсии – на предметное стекло. Процедура безболезненна для пациента.

• Смыв со стенок бронхов

Материал для бактериологического и цитологического исследований (с целью обнаружения атипичных клеток при периферическом раке легкого, патогенной флоры при пневмониях и бронхитах, а также выявления микобактерии туберкулеза) получают со стенок и просвета бронхов. Если содержимое бронхов скудное, то в начале через канал эндоскопа в просвет бронхов вводят небольшой объем (20-40 мл) изотонического раствора натрия хлорида, а затем аспирируют раствор, смешанный с бронхиальным содержимым, в одноразовый стерильный контейнер.

• Бронхоальвеолярный лаваж

Бронхоальвеолярный лаваж представляет собой дополнительное исследование для установления характера легочного заболевания, при котором в просвет бронхов мелкого калибра вводится значительный объем изотонического раствора хлорида натрия (порядка 120-240 мл). При этом в получаемой при аспирации лаважной жидкости присутствуют клетки не только из просвета самых мелких бронхов, но и альвеол. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж показан пациентам, у которых при рентгенографии органов грудной полости обнаружены неясные изменения в легких, а также диффузные изменения. Диффузные интерстициальные заболевания легких (саркоидоз, аллергический альвеолит, идиопатический фиброз, гистиоцитоз X, пневмокониозы, коллагенозы, облитерирующий бронхиолит) представляют наибольшую трудность для клиницистов, так как их этиология часто неизвестна.

Неясные изменения могут быть инфекционной, неинфекционной, злокачественной этиологии. Даже в тех случаях, когда лаваж не является диагностическим, по результатам его можно предположить диагноз, и тогда внимание врача будет сфокусировано на нужных дальнейших исследованиях. Например, даже в нормальной лаважной жидкости высока вероятность обнаружения различных нарушений. В дальнейшем бронхоальвеолярный лаваж потенциально используется в установлении степени активности заболевания, для определения прогноза и необходимой терапии.

• Санация трахеобронхиального дерева

Санация трахеобронхиального дерева – это лечебная мера, позволяющая устранить скопление слизи на пораженных бронхах. Основными задачами санационной бронхоскопии являются воздействие на характер секрета слизистых желез, улучшение дренажной функции бронхов за счет удаления секрета, проведение противовоспалительной терапии. Однократные курсы лечебной санационной бронхоскопии эффективны при пневмонии, нагноившейся кисте легкого, абсцессе легкого, а при хронической обструктивной болезни легких, хроническом обструктивном бронхите, бронхоэктазах, муковисцидозе необходимо многократное курсовое лечение.

Какие могут быть осложнения?

Как правило, данное исследование хорошо переносится пациентами, но иногда возникают потеря или охриплость голоса, боль в горле, а в случае биопсии может наблюдаться кровохарканье. Эти явления носят временный характер. Вас должны насторожить длительное кровохарканье, интенсивная неослабевающая боль в груди, появление отёка на лице и вокруг шеи, тошнота и рвота, а также повышение температуры тела и озноб. При появлении указанных симптомов немедленно обратитесь к врачу.

Прохождение процедур бронхоскопии и ларингоскопии в нашем центре возможно только после предварительной записи в регистрационном журнале (см. раздел Контакты), при наличии на руках результатов КТ грудной клетки или описания рентгенограммы легких.

Бронхоскопия и ларингоскопия выполняются ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО под местной анестезией.

На амбулаторном этапе процедура выполняется на платной основе. Оплатить исследование можно в регистратуре поликлиники центра на 1-м этаже.

Направление от других специалистов для прохождения исследования не требуется.

Показания и противопоказания к проведению бронхоскопии

Цены: от 980 до 6000 / усл.

Цены: от 1000 до 2700 / усл.

Цены: от 1800 до 6000 / усл.

Цены: от 1200 до 3290 / усл.

Цены: от 200 до 5000 / усл.

Бронхоскопия — инвазивная (эндоскопическая) методика обследования изнутри трахей и бронхов. Другие названия — ФБС (фибробронхоскопия), трахеобронхоскопия. Врач проводит исследование с помощью гибкого стержня, конец которого способен управляемо изгибаться.

Устройство оснащено подсветкой, миниатюрной фото- или видеокамерой, приспособлениями для забора фрагмента ткани на биопсию (манипуляторами).

Процедура используется для диагностики и лечения. Она сложна и довольно болезненна, поэтому к её проведению необходимы достаточные основания. Проводится под общим наркозом либо местной анестезией (спрей с лидокаином).

Показания к бронхоскопии:

Противопоказания к бронхоскопии

Абсолютные (процедура не проводится):

• перенесённый менее полугода назад острый инсульт, инфаркт миокарда;
• гипертоническая болезнь с нижним показателем давления 100 и выше;
• обострение бронхиальной астмы;
• третья и более степень аритмии;
• профузное лёгочное кровотечение;
• крупное инородное тело;
• тяжёлая дыхательная недостаточность;
• вторая степень и выше патологического сужения трахеи, гортани.

Относительные (баланс риска и необходимости оценивает врач):

• диагностированная бронхиальная астма вне обострения;
• шизофрения, эпилепсия;
• низкая свёртываемость крови;
• состояния после черепно-мозговых травм;
• ишемическая болезнь сердца (любая форма);
• аллергия или иная непереносимость конкретных методов обезболивания, необходимых для процедуры.

Подготовка к бронхоскопии:

• анализы крови (ВИЧ, гепатит, сифилис, группа крови и резус-фактор, свёртываемость);
• при необходимости — компьютерная томограмма грудного отдела;
• накануне поужинать до 21 часа, утром не завтракать (не менее 8 часов от последнего приёма пищи до процедуры);
• вечером и утром при тревожности принять успокоительное;
• утром почистить зубы;
• согласовать заранее с лечащим врачом необходимость отмены перед обследованием постоянно принимаемых препаратов.

Другие статьи по темам

Актуальные данные о выбранной услуге

4,54 средний рейтинг

Цены от 5500 до 14000 ₽ / усл.

Образование: ординатура, специальность – общая хирургия, Учебно-научный центр УД Президента РФ (2004 г.); Ульяновский государственный университет, специальность – лечебное дело (2002 г.).
Курсы повышения квалификации: Эндоскопия (2005 г.); Педиатрия (2006 г.); Актуальные вопросы эндоскопии (2010 г.).
Медицинский опыт – 15 лет.

Медицина – это одна из наиболее важных областей деятельности человека. Именно она позволяет нам успешно бороться со многими болезнями и обеспечивать себе долголетие. И те, кто более всего достойны уважения – это врачи. Врач Баяндина Татьяна Борисовна имеет соответствующую квалификацию для проведения эндоскопических исследований организма. Данный метод предполагает использование специализированной аппаратуры, которая позволит получить точные данные для постановки диагноза. Главными направлениями работы Татьяны Борисовны являются бронхоскопия, диагностическая эндоскопия, интраоперационная холедохоскопия, лечебно-диагностическая эндоскопия пищеварительного тракта, применение методов гастроскопической, колоноскопической, эндоскопической диагностики. В своем кабинете Татьяна Борисовна проводит эндоскопическую хирургию. Рабочий район Татьяны Борисовны – Войковский. Добраться до места работы Татьяны Борисовны можно со станции метро Войковская.
Образование: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (1998 г.). клиническая ординатура по эндоскопии, РМАПО (2000 г.).
Курсы повышения квалификации: цикл повышения квалификации по лечебно-диагностической лапароскопии, торакоскопии и оперативной эндохирургии (2000 г.). цикл повышения квалификации по эндохирургии органов малого таза (2001 г.).
Сертификаты: сертификационный цикл, специальность – эндоскопия. сертификационный курс, специальность – эндоскопия (2005 г.). ГИУВ МОРФ, сертификационный цикл, специальность – эндоскопия (2010 г.).
Общая практика: Медицинский опыт – с 2000 года. Врач первой категории.