33 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Протокол по лечению пневмонии

Приложение N 1. Пневмонии. Протокол ведения больных

Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 15 ноября 2004 г. N 1424

Пневмонии
Протокол ведения больных

Пневмонии — группа острых распространенных заболеваний органов дыхания, представляющих одну из наиболее значимых нозологий в структуре заболеваемости и смертности. Ежегодно пневмониями в РФ заболевают более 1,5 млн. человек. Около 20% из них — это тяжелые пациенты, получающие стационарное лечение. Смертность колеблется от 1-3% при внебольничных пневмониях до 20% и более при госпитальных, а также у лиц старше 60 лет.

В Республике Татарстан заболеваемость всеми типами пневмоний в 2003 году составляла 280,0 на 100 тыс. населения.

Пневмонии понимаются как группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционно-воспалительных заболеваний преимущественно бактериальной этиологии с поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации и ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами.

Так как пневмония является острым инфекционным процессом, то определение «острая» при формулировании диагноза является излишним, тем более, что термин «хроническая пневмония» является устаревшим.

В основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-Х, положен этиологический принцип.

Классификация пневмонии
в соответствии с Международной классификацией болезней, травм
и причин смерти X пересмотра (1992 г.)

* Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику «Пневмония».

При этом следует отметить, что этиологическая верификация пневмоний представляет собой непростую задачу. Несмотря на развитие современной лабораторно-диагностической службы своевременная идентификация возбудителя успешна примерно лишь в половине случаев, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации пневмонии. Это определило приоритеты так называемой вероятностной этиологической диагностики, основанной, в первую очередь, на рубрификации пневмоний, учитывающей условия возникновения заболевания, некоторые особенности острого легочного воспаления и иммунологической реактивности больного.

В соответствии с этим выделяют следующие виды пневмоний:

— внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмония;

— пневмония у больных с тяжелыми иммунодефицитами;

При формулировании диагноза также необходимо указывать локализацию процесса, тяжесть течения, легочные (включая степень дыхательной недостаточности) и внелегочные осложнения.

Таблица 1. Показатели тяжести течения пневмонии

Примечание: оценка тяжести состояния должна осуществляться на основе комплексной оценки представленных критериев, при этом для установления тяжелого течения достаточно наличия даже одного признака.

Нестабильная гемодинамика, обусловленная пневмонией, требующая назначения прессорных аминов чаще, чем каждые 4 часа (изменения АД: САД 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), появление обширных участков деструкции, плеврального выпота и нагноения выпота, повышение температуры тела >= 40°С или снижение менее 35°С, появление признаков почечной (креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14) и печеночной недостаточности, ДВС, метаболического ацидоза (рН крови менее 7,35); количество лейкоцитов периферической крови 25, 0*10(9)/л; увеличение площади рентгенологически выявляемой инфильтрации легочной ткани на 50% и более за 48 часов наблюдения; возникновение изменений в сфере сознания пациента, внелегочных очагов инфекции, патогенетически связанных с пневмонией, являются критериями крайне тяжелого течения пневмонии с высоким риском летального исхода.

Примеры формулировки диагноза:

Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого (S8), легкое течение, ДН 0 ст.

Аспирационная пневмония в верхней доле левого легкого, тяжелое течение, осложненная абсцессом (S2), кровохарканьем. ДН 2 ст.

При формулировании диагноза не может быть официально рекомендовано выделение в виде особой «атипичной» формы пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydophila pneumoniae.

При внебольничных пневмониях у лиц до 60 лет наиболее частыми возбудителями являются:

Streptococcus pneumoniae (30-50%);

Haemophilus influenzae (5-18%) (значимость возбудителя возрастает при возникновении пневмонии у лиц с ХОБЛ);

Mycoplasma pneumoniae (15-30% у молодых, до 9% в старших возрастных группах);

Chlamydophila pneumoniae (3-20%, большой разброс связан с диагностическими сложностями верификации патогена);

Legionella pneumophila при существующих диагностических подходах недостаточно актуальна в качестве значимого возбудителя внебольничной пневмонии для большинства климато-географических областей Российской Федерации в отличие от зарубежных данных.

К значимым возбудителям внебольничных пневмоний у лиц старше 60 лет (возникают чаще на фоне сопутствующей соматической патологии: ХОБЛ, сахарного диабета, алкоголизма и т.д., значительного стажа курения) наряду с пневмококком и гемофильной палочкой также относятся:

Staphylococcus aureus (менее 5%);

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (менее 5%);

Внутрибольничные пневмонии возникают спустя 2 и более дней пребывания больного в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного воспаления при госпитализации.

Наиболее частыми возбудителями являются представители грам-отрицательной флоры (50-70%): Pseudomonas aeruginoza, Klebsiella pneumoniae, Echerichia coli, Proteus spp., а также Staphylococcus aureus (15-30%), Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (10-20%), Legionella spp. (до 4%).

Существует подразделение нозокомиальных пневмоний, развивающихся у лиц на искусственной вентиляции легких, на ранние и поздние вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП). В основе разграничения — продолжительность ИВЛ и предшествующей антибактериальной терапии. В этиологии «ранних» ВАП (продолжительность ИВЛ не более недели, без предшествующей антибактериальной терапии) значимую роль имеют S.pneumoniae, Enterobacteriaceae spp., H.influenzae, S.aureus. Тогда как «поздние» ВАП чаще вызываются P.aeruginosa, Enterobacteriaceae spp. (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., M.morganii), Acinetobacter spp., S.aureus, которые в отличие от возбудителей первой группы, обладают весьма сложными и разнообразными механизмами развития антибиотикорезистентности.

При сохраненной иммунологической реактивности организма Candida spp., Enterococcus spp., Micrococci, Neisseria spp., S.epidermidis, S.viridans являются возбудителями, нехарактерными для госпитальной пневмонии.

Факторами риска обнаружения некоторых возбудителей госпитальной пневмонии являются для

— предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра действия,

— предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра действия,

— наличие внелегочных гнойных очагов

Аспирационные пневмонии нередко осложняют течение заболеваний, протекающих с нарушениями сознания (острая недостаточность мозгового кровообращения, различные интоксикации, в первую очередь, алкогольные). Этиология во многом зависит от характера пневмонии (внебольничная или госпитальная). Особенностью является актуальность анаэробной микрофлоры, в том числе, ротоглотки, которая может встречаться как в виде моноинфекции (Peptococcus niger, Peptostreptococcus anaerobius, Veillonella parvula, бактероиды и фузобактерии), так и в различных ассоциациях с грам-отрицательной флорой, характерной для госпитальных пневмоний. У алкоголизированных и асоциальных субъектов аспирационная пневмония достаточно часто вызывается Klebsiella pneumoniae.

Пневмонии у иммунокомпрометированных лиц нередко являются госпитальными. Частыми проявлениями иммунодефицита у них являются нейтропения ( = 10(4) КОЕ/мл, для «защищенного» щеточного биоптата — >= 10(3) КОЕ/мл.

4. Определение чувствительности пневмококков к антибиотикам имеет следующие особенности, которые необходимо учитывать при оценке антибиотикограммы:

Читать еще:  Физкультура по бубновскому поясничная грыжа

— Чувствительность к пенициллину (зона задержки роста > 20 мм при использовании диска с 1 мкг оксациллина) свидетельствует о чувствительности ко всем бета-лактамным антибиотикам.

— Зона задержки роста 1,0 см или по данным УЗИ) должно проводиться исследование плевральной жидкости: подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности ЛДГ, содержания белка, соотношения альбумина плазмы и выпота, окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивость, по возможности посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.

В сложных клинических ситуациях, требующих дифференциальной диагностики, в первую очередь, с новообразованиями, показано компьютерное рентгенотомографическое исследование .

Бронхологические исследования: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска (с одновременным проведением биопсии, цито- и гистологических исследований), инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.

Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис и метастатический характер пневмонии.

Ультразвуковое исследование плевральной полости при подозрении на плевральный выпот.

Радиоизотопные и ангиографические исследования при подозрении на инфарктный генез пневмонии, осложнившей тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.

Исследование функции внешнего дыхания у пациентов с пневмонией, развившейся на фоне ХОБЛ.

При крайне тяжелом течении пневмонии необходима оценка парциального напряжения газов крови (РаО2, РаСО2) с целью уточнения показаний к ИВЛ.

Большую клинико-эпидемиологическую актуальность на сегодняшний день представляет дифференциальная диагностика внебольничных пневмоний с туберкулезом легких. Важное значение имеет отсутствие при туберкулезе заметной клинико-рентгенологической динамики в результате инициальной неспецифической антибактериальной терапии, назначаемой при подозрении на внебольничную пневмонию, на сроках, отражающих «естественное течение» внебольничной пневмонии. В связи с этим ошибочным является первичное назначение антибактериальных препаратов, обладающих туберкулостатическими свойствами (аминогликозидов, рифамицинов, фторхинолонов II-IV генерации) при наличии сомнений в неспецифическом характере воспалительного процесса (локализация, наличие контакта с бактериовыделителем и т.п.). Отсутствие в окрашенном по Цилю-Нильсену мазке мокроты микобактерий, не позволяет с абсолютной уверенностью исключить возможность туберкулеза.#

Сходную клиническую картину с лихорадкой и рентгенологически выявляемой инфильтрацией легочной ткани могут вызывать и неинфекционные причины:

— инфильтративный рост новообразования;

— кардиогенный отек легочной ткани как следствие застойной сердечной недостаточности;

— тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (инфаркт-пневмонит),

— острый респираторный дистресс-синдром;

— легочные геморрагии, коагулопатии, митральный стеноз и т.д.;

— лекарственные пневмониты (например, химически индуцированная легочная эозинофилия, простая легочная эозинофилия, «амиодароновое» легкое, лекарственный фиброзирующий альвеолит и т д.);

— васкулиты (синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера, узелковый полиартериит и т.д.).

Амбулаторное лечение внебольничной пневмонии:

Антимикробное лечение внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях представлено в таблице 2.

Адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных форм препаратов (категория доказательств С). Парентеральные антибиотики в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, отказе или невозможности своевременной госпитализации, предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов). При этом у молодых пациентов ( 25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.

Показания для госпитализации

1. Клинико-лабораторные признаки среднетяжелого и тяжелого течения (см. выше).

2. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.

1. Возраст старше 60 лет.

2. Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).

3. Желание пациента и/или членов его семьи.

Показанием для госпитализации в специализированное пульмонологическое отделение является тяжелое течение пневмонии с наличием прогностических признаков неблагоприятного исхода заболевания (см. таблицы 3, 4 по Fine M.J. и соавт., 1997). Показанием для госпитализации в ОРИТ являются клинико-лабораторные признаки крайне тяжелого течения пневмонии (см. выше).

Таблица 3. Балльная система оценки факторов риска
при внебольничной пневмонии

Клинические рекомендации лечения пневмонии у взрослых: стандарты медицинской помощи по протоколу ВОЗ

Пневмония – это воспаление, при котором в процесс вовлекаются все структурные элементы легочной ткани. Воспалительный процесс может иметь инфекционное и неинфекционное происхождение. По статистике ежегодно пневмонией заболевают около 7% взрослого населения планеты. При запоздалом или неправильном лечении может привести к смертельному исходу.

Какие в современной медицине существуют стандарты лечения этого заболевания у взрослых – тема этой статьи.

Клиническая классификация

Согласно протоколу МКБ-10 в зависимости от условий развития пневмонии подразделяют на:

  1. Пневмония у лиц с ослабленными защитными функциями организма (врожденным дефицитом иммунитета, ВИЧ-инфекцией) с наличием осложнений.
  2. Внебольничная (домашняя) пневмония – приобретенная за пределами лечебного учреждения.
  3. Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония – приобретенная в лечебном учреждении.
  4. Аспирационная пневмония (инфекционно-токсическая).

По степени тяжести заболевание классифицируют на:

  • Легкую степень. Проявления интоксикации отсутствуют, температура тела больного сохраняется в пределах от 37,1 до 38,0°С, скорость течения крови по сосудам и ее насыщение кислородом сохраняется в норме, наблюдается скопление в легких жидкости в пределах 1 сегмента, лейкоциты находятся в пределах от 9,0 до 10,0×10 9 /л, сопутствующие патологии отсутствуют.
  • Среднюю степень. Характеризуется слабо выраженными проявлениями интоксикации, температура тела достигает показателя 38,0°С, жидкость в легких распространяется на 1-2 сегмента, частота дыхательных движений в минуту достигает 22, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту, осложнений не наблюдается.
  • Тяжелую степень. При таком течении заболевания наблюдаются симптомы интоксикации организма, температура тела превышает 38,0°С, проявляется выраженная дыхательная недостаточность, показатели артериального давления падают до отметки 90/60 мм. рт. ст. и ниже, жидкость в легких быстро распространяется (двусторонняя пневмоническая инфильтрация), количество лейкоцитов превышает 20,0×10 9 /л. Тяжелая пневмония характеризуется быстрым прогрессированием, нарушением сознания, присоединением сопутствующих патологий.

Разные степени тяжести заболевания требуют применения различных стандартов оказания медицинской помощи.

Рекомендации для госпитализации

Согласно национальным рекомендациям протокола МКБ-10 показаниями для госпитализации в стационар являются:

Стандарты лечения по протоколу ВОЗ

Для каждого отдельно взятого пациента цель лечения и его тактика может существенно изменяться. Это зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия осложнений, а также причины возникновения пневмонии.

Терапевтические мероприятия преследуют следующие цели:

  • уничтожение инфекции-возбудителя заболевания;
  • снятие симптомов;
  • устранение инфильтративных изменений в тканях легких;
  • приведение в норму лабораторных показателей;
  • устранение и дальнейшая профилактика осложнений.

Тактика

Существует немедикаментозный и медикаментозный варианты лечения пневмонии у взрослых.

  • дыхательные упражнения в случае отделения мокроты в количестве более 30 мл в сутки;
  • применение физиотерапевтических методик: дециметровые волны, электрофорез, магнитотерапия; электрические токи.

Медикаментозная терапия разделяется на антибактериальную и симптоматическую.

Антибактериальная терапия является главной задачей лечения и подразумевает прием антибиотиков:

  • Амоксициллина;
  • Азитромицина;
  • Рокситромицина;
  • Спирамицина;.
  • других.

Также существует список альтернативных медикаментов, которые могут быть назначены для антибактериальной терапии пневмонии у взрослых, в него входят:

Длительность лечения каждым из препаратов определяется строго индивидуально, в среднем антибактериальная терапия длится от 1 до 2 недель.

Читать еще:  Удаление гланд последствия у взрослых цена

Симптоматическая терапия включает в себя прием отхаркивающих препаратов:

  • Бромгексина;
  • Амброксола;
  • Ацетилцистеина;
  • Карбоцистеина.

Симптоматическое лечение длится не более 10 дней.

Течение болезни может значительно затянуться, этому способствуют следующие факторы:

  • тяжелая форма заболевания;
  • возраст более 55 лет;
  • алкогольная, наркотическая или табачная зависимость;
  • индекс массы тела меньше 19;
  • сопутствующие заболевания, приведшие к инвалидности;
  • неэффективность лечения;
  • вторичное заражение вирусом-возбудителем пневмонии.

При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных условий лечение пневмонии должно проводиться только в стенах больничного отделения.

Реабилитационные меры после перенесенного воспаления легких:

  • сбалансированное питание;
  • соблюдение режима дня;
  • выполнение специальных физических упражнений;
  • отказ от курения;
  • физиотерапию;
  • рекреационную терапию (грязи, минеральные воды);
  • устранение психических расстройств.

В зависимости от степени заболевания, через 2-4 недели от начала болезни проводится рентгенологический контроль состояния органов грудной клетки.

Клинический протокол «Внебольничная пневмония у взрослых»

«Внебольничная пневмония у взрослых»

Состав рабочей группы.

АБТ антибактериальная терапия

АД артериальное давление

ВП внебольничная пневмония

ДВС синдром диссеминированного внутрисосудистого

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИФА иммуноферментный анализ

НВЛ неинвазивная вентиляция легких

ОДН острая дыхательная недостаточность

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

КТ компьютерная томография

СЗП свежезамороженная плазма

СРБ С-реактивный белок

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЧСС число сердечных сокращений

ЧДД частота дыхательных движений

FiO2 фракция кислорода во вдыхаемом воздухе

РаО2 парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

SIRS синдром системной воспалительной реакции

SpO2 сатурация кислорода

J12.0 Аденовирусная пневмония

J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом

J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа

J12.9 Вирусная пневмония неуточненная

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J5.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.

J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.

J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В

J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии

J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.

J17.2 Пневмония при микозах

J17.3 Пневмония при паразитарных болезнях

J18 Пневмония без уточнения возбудителя

Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Внебольничная пневмония (ВП) — острое заболевание, возникшее вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации.

ВП проявляется симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Этиология и патогенез заболевания.

Этиология ВП непосредственно связана с микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути у конкретного пациента. Важнейшим моментом патогенеза является микроаспирация содержимого ротоглотки, что встречается у большинства здоровых людей. При снижении неспецифической защиты (переохлаждение, вирусная инфекция) происходит колонизация нижних дыхательных путей микроорганизмами с развитием ВП.

Важнейшим возбудителем ВП является пневмококкS. pneumoniae (30–50 % случаев заболевания).

Существенное значение в этиологии ВП имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30 % случаев заболевания:

ü Chlamydophila pneumoniae;

ü Mycoplasma pneumoniae;

ü Legionella pneumophila.

К редким (3–5 %) возбудителям ВП относятся:

ü Haemophilus influenzae;

ü Staphylococcus aureus;

ü Klebsiella pneumoniae, еще реже — другие энтеробактерии.

ü Pseudomonas aeruginosa (при тяжелом течении ХОБЛ, у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).

ü Респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус) – только в периоды пандемических вспышек;

Нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция.

В настоящее время в Российской Федерации действующими являются клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП от 2010, разработанные Российским Респираторным Обществом (РРО) и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). С практической точки зрения наиболее значимым является разделение пневмоний по месту их возникновения (характерны определенные возбудители), т. е. на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные). Кроме того, ВП имеет 2 степени тяжести: тяжелая и нетяжелая.

Критерии тяжести течения пневмонии представлены в Приложении.

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.

Основные синдромы пневмонии:

ü синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани;

ü синдром интоксикации;

ü синдром острой дыхательной недостаточности.

ü синдром сепсиса, включая септический шок;

ü синдром плеврального выпота;

ü синдром раздражения плевры;

Диагноз ВП является определенным в случае:

I. Наличие у больного рентгенологически подтвержденной «свежей» инфильтрации легочной ткани и,

II. по крайней мере, двух клинико-лабораторных признаков:

а) острая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);

б) кашель сухой и в последующем с мокротой;

в) локальная область крепитации и/или мелкопузырчатых влажных хрипов, жесткого бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука);

г) лейкоцитоз выше 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%.

Важным этапом при проведении дифференциальной диагностики является выявление неинфекционных причин развития внебольничной пневмонии.

Неинфекционные причины развития ВП:

ü инфильтративный рост новообразования;

ü кардиогенный отек легочной ткани как следствие ХСН;

ü тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (инфаркт-пневмонит);

ü острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);

ü легочные геморрагии, коагулопатии, митральный стеноз и т. д.;

ü лучевые пневмониты;

ü гиперэргические, в т. ч., лекарственные пневмониты (легочная

эозинофилия, «амиодароновое легкое», лекарственный альвеолит и т. д.);

ü васкулиты (гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит, синдром Гудпасчера и т. д.).

Заболевания, актуальные для дифф. диагноза

ü рентгеновская томография или КТ легких,

ü микробиологические исследования мокроты, смывов с бронхиального дерева, плеврального выпота на Mycobacterium tuberculosis,

ü диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха,

ü реакция Манту,

ü КТ органов грудной клетки,

ü исследования на атипичные клетки мокроты, плеврального экссудата, смывов с бронхиального дерева,

ü диагностическая бронхоскопия с биопсией, биопсия периферических лимфатических узлов,

ü консультация онколога.

Легочные метастазы рака

ü КТ органов грудной клетки,

ü исследования на атипичные клетки мокроты и плеврального экссудата,

ü биопсия периферических лимфатических узлов,

ü УЗИ внутренних органов,

ü биопсия легкого*,

ü консультация онколога.

ü диагностический поиск первичной локализации рака.

ü исследования газов крови и КЩС,

ü исследование D-димера,

ü вентиляционно-перфузионная радио-сцинтиграфия (изотопное сканирование) легких*,

Небактериальные альвеолиты, легочный фиброз

ü исследование вентиляционной и диффузионной функции легких,

ü исследования газов крови и КЩС,

ü биопсия легкого*.

исследование проводится при невозможности

установить диагноз другими методами.

II. Ведение больного на амбулаторном этапе.

А) Клиническая картина (2 клинико-лабораторных признака);

Б) Рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции), общий анализ крови, проведение пульсоксиметрии (SpO2 4 ч);

Читать еще:  Межреберная невралгия слева симптомы

ü нарушение сознания,

ü внелегочный очаг инфекции (менингит, абсцесс головного мозга и др.).

ü лейкопения менее 4х109/л,

ü гипоксемия (РаО2 менее 60 мм рт ст или SpO2 90%);

ü отсутствие септического шока.

При достижении указанных критериев возможен переход на пероральный прием эквивалентного АМП (ступенчатая терапия).

Длительность АМТ ВП нетяжелого течения на госпитальном этапе составляет 7-10 дней.

III уровень оказания медицинской помощи (специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная помощь).

А) Клиническая картина (2 клинико-лабораторных признака);

Б) Рентгенография/КТ органов грудной клетки ;

В) Общий анализ крови;

Г) Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, электролиты, АЛТ, АСТ, общий белок;

Д) микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму; бактериологическое исследование мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам;

Е) Кровь для микробиологического исследования забирается в первые сутки от момента госпитализации; необходимо получить два образца по 20-30 мл, желательно, до начала антибактериальной терапии;

Ё) Исследование антигенов: иммунохроматографические тесты с определением антигенов L. pneumophila (серогруппа I) и S.pneumoniae в моче.

Ж) Проведение пульсоксиметрии (SpO2 30 в минуту, Pa02/FiO2 Подпишитесь на рассылку:

Острая пневмония — протокол и стандарт лечения

Острые пневмонии — это инфекционно-воспалительное заболевание с поражением всех структурных элементов легочной ткани: паренхим, интерстиция, характеризующееся накоплением экссудата в просветах альвеол и пропитыванием паренхимы экссудатом, а также проявляющееся интоксикацией, повышением температуры, одышкой, кашлем и другими признаками.

Классификация

  • Очаговая (бронхопневмония) — поражение альвеол, бронхов и отдельных участков легочной ткани не более сегмента.
  • Долевая (крупозная) — поражение доли легкого, прилежа щей плевры.
  • Интерстициальная — поражение межуточной или соедини тельной ткани легких.

Жалобы

Повышение температуры тела (до 38-39С) с ознобом; выраженная слабость; боль в груди при дыхании и кашле при вовлечении в процесс плевры; одышка, преимущественно с затрудненным выдохом (инспираторная); кашель вначале сухой, затем влажный с выделением слизисто-гнойной мокроты; потливость, головные боли, тахикардия; признаки острого психоза (делирий) при выраженной интоксикации.

Анамнез: начало обычно связано с простудой, может быть острым или постепенным.

Объективно при острой пневмонии

Температура тела повышена до фебрильных цифр. Кожные по кровы бледные, цианотичные с лихорадочным румянцем (на стороне поражения). ЧДД-20-30 в мин.

Голосовое дрожание усилено (на стороне поражения). Пальпация трапециевидной мышцы болезненна на пораженной стороне — симптом Штернберга (при вовлечении плевры). Над легкими притупление или укорочение перкуторного звука. Дыхательная подвижность легочного края ограничена. В легких дыхание жесткое; бронхиальное (долевая или сегментарная пневмония), сопровождается сухими или влажными хрипами; крепитация (альвеолярная пневмония); шум трения плевры. Дыхание резко ослаблено (при выпоте). Тоны сердца приглушены или глухие. Пульс 95-120, малого наполнения.

Формулировка диагноза острой пневмонии

Острая долевая пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого, внебольничная (пневмококковая). Тяжелое течение. Левосторонний экссудативный плеврит. ДН-1.

Острая пневмония сегментарная (стрептококковая) с локализацией в нижней доле левого легкого. Легкое течение. ДН-0.

Острая многодолевая (пневмококковая) пневмония с лока изацией в нижних долях с двух сторон. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН-2 ст.

Пневмония верхней доли левого легкого (клебсиелла). Тяжелое течение, осложненная абсцедированием. Абсцесс верхней доли левого легкого. ДН-2 ст.

Обследование

OAK: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопения, увеличение СОЭ от 25-35 до 50-60 мм/час.

Биохимия крови: а2- и у-глобулины, фибриноген повышены. СРБ положительный; мочевина, креатинин, ACT.

Коагулограмма: ДВС-синдром умеренно-выраженный.

ОАМ: обнаруживается белок, эритроциты, цилиндры.

Рентгенография легких в 2 проекциях: участки инфильтрации разной величины и интенсивности или рентгенограмма в пределах нормы (на ранних стадиях инфильтрации и при агранулоцитозе). ФВД: ЖЕЛ снижена, минутный объем дыхания (МОД) увеличен.

Протокол лечения острой пневмонии

  1. Постельный режим. Антибактериальная терапия (в зависимости от типа возбудителя): макролиды второй генерации (сумамед, рулид); цефалоспорины — зиннат; фторхинолоны-офлоксацин; доксициклин, цефуроксим, азитромицин, цефтриаксон по 2 г в/в 1 раз/сутки, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки внутрь, тиенам, меропенем.
  2. Оценка эффективности антибактериальной терапии: снижение темпера туры тела и уменьшение интоксикации, одышки. При наличии лихорадки и интоксикации, лечение следует признать неэффективным, антибактериальный препарат заменить, оценить целесообразность госпитализации пациента!
  3. Длительность лечения антибактериальными препаратами – 2 суток после нормализации температуры тела, общая длительность 7-10 дней. Режим дозирования основных антибактериальных препаратов при пневмонии по инструкции.
  4. Бронхолитики: ипратропия бромид 1 доза = 20 мкг по 1-4 вдоха 4 раза в сутки; бронхолитин 1 доз. лож 3 раза в сутки.
  5. Отхаркивающие средства: ацетилцистеин 600 мг в 1 раз в сутки на ночь, бромгексин 40-80 мг 4 раза в сутки, флуифорт по 2 ст.л. 4 раза в день.
  6. Сердечные средства и дыхательные аналептики для предупреждения сердечной недостаточности: сульфо- камфокаин 10% 2 мл в/м 1 раз в сутки; кордиамин 2 мл в/м раз в сутки.
  7. Десенсибилизирующие препараты: глюконат кальция по 1 г 2 раза в сутки, диазолин 25 мг 2 раза/сутки, тавегил 10 мг 2 раза в сутки, супрастин 25 мг 2 раза/сутки.

Активное наблюдение

Осмотры семейного врача через 1, 3, 6 месяцев. Контроль ОАК.

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести течения, своевременного и рационального лечения, реабилитации.

Клинический пример из практики

Больной Л., 23 лет

Жалобы на малопродуктивный кашель с трудноотделяемой вязкой мок ротой, общую слабость, потливость. Болен 11 дней, с появления недомогания, познабливания, повышения температуры тела с 37,5 до 39С вечером. В последующие 3 дня сохранялась высокая температура, максимальная вечерняя 38,5-39С. Боли в горле при глотании. Лечился самостоятельно цефазолином 3 дня, температура тела снизилась, но при соединился малопродуктивный кашель с вязкой мокротой, общая слабость, потливость.

Объективно: температура тела 36,7С. Состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧД 18 в 1 мин. Над легкими притупление перкуторного звука справа в нижних отделах. Дыхание везикулярное, справа ниже угла лопатки ослабленное, на небольшом участке мелкопузырчатые и жужжащие хрипы. ЧСС 92 в 1 мин. АД 105/70 мм рт.ст. Тоны сердца чистые, ритмичные. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Диагноз предварительный: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Обследование: Общий анализ крови: WBC-7,0 • 109/1, RBC-5,16 • 1012/1, HGB-158 g/1, НСТ-44%, MCV-86,0 fl, МСНС-336 g/dl, МСН-28,6 pg, PLT-421 • 109/1, bands-2, segm-59, eosin-6, lym-32 mid-4 ESR-15 mm/h. Общий анализ мочи: цвет с/ж, прозрачная, 1020, белок-отр., глюкоза-отр., Л-ед-2 в поле зрения.

Рентгенография органов грудной клетки: в нижней доле правого легкого в 8, 9, 10 сегментах определяется инфильтрация легочной ткани.

ЭКГ: синусовая брадикардия 57 в 1 мин. Вертикальное положение ЭОС. ФВД: показатели в пределах нормы. Проба с беротеком положительна на средних и мелких бронхах, что возможно при скрытой обструкции бронхов или трахеобронхиальной дискинезии.

Пациент госпитализирован в терапевтическое отделение.

Диагноз при выписке: Правосторонняя нижнедолевая пневмония микоплазменной этиологии (Anti-M pneumoniae IgG положительны; Anti-M pneumoniae IgA резко положительны).

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector
×
×
×
×