Выпот в плевральной полости

Причины, симптомы и лечение плеврального выпота и плеврита

Легкие со всех сторон окружены плотной соединительной тканью – плеврой, которая защищает органы дыхания, обеспечивает их движение и расправление во время вдоха и выдоха. Эта своеобразная сумка состоит из двух листков – наружного (париетального) и внутреннего (висцерального). Между ними есть небольшое количество постоянно обновляющееся стерильной жидкости, благодаря которой листки плевры скользят относительно друг друга.

При некоторых заболеваниях легких и других органов объем жидкости в плевральной полости увеличивается. Образуется плевральный выпот. Если причиной его появления становится воспаление листков плевры, такой выпот называют плевритом. Скопление жидкости в полости плевры встречается довольно часто. Это не самостоятельное заболевание, а лишь осложнение какого-то патологического процесса. Поэтому плевральный выпот и его частный случай – плеврит требуют тщательной диагностики.

Формы плеврита

При таком состоянии как плеврит симптомы определяются количеством жидкости в плевральной полости. Если ее больше, чем в норме, говорят об экссудативной (выпотной) форме заболевания. Обычно она возникает в начале болезни. Постепенно жидкость рассасывается, на поверхности листков плевры образуются наложения из белка, участвующего в свертывании крови – фибрина. Возникает фибринозный, или сухой плеврит. При воспалении выпота изначально может быть мало.

Состав жидкости может быть разным. Его определяют при плевральной пункции. По этому признаку выпот может быть:

• серозный (прозрачная жидкость);
• серозно-фибринозный (с примесью фибриногена и фибрина);
• гнойный (содержит воспалительные клетки – лейкоциты);
• гнилостный (вызван анаэробной микрофлорой, в нем определяются распавшиеся ткани);
• геморрагический (с примесью крови);
• хилезный (содержит жир, связан с патологией лимфатических сосудов).

Жидкость может перемещаться в плевральной полости свободно или быть ограниченной сращениями (спайками) между листками. В последнем случае говорят об осумкованном плеврите.

В зависимости от расположения патологического очага различают:

• верхушечный (апикальный) плеврит,
• расположенный на реберной поверхности легких (костальный);
• диафрагмальный;
• в области средостения – участка между двумя легкими (парамедиастинальный);
• смешанные формы.

Выпот может быть односторонним или поражать оба легких.

Причины

При таком состоянии как плеврит симптомы неспецифичны, то есть мало зависят от причины болезни. Однако этиология во многом определяет тактику лечения, поэтому важно ее вовремя определить.

Чем может быть вызван плеврит или плевральный выпот:

• Главная причина скопления жидкости – туберкулез легких или лимфоузлов, расположенных в грудной полости.
• На втором месте – пневмония (воспаление легких) и ее осложнения (абсцесс легкого, эмпиема плевры).
• Другие инфекционные заболевания органов грудной клетки, вызванные бактериями, грибами, вирусами, микоплазмой, риккетсией, легионеллой или хламидией.
• Злокачественные опухоли, поражающие саму плевру или другие органы: метастазы новообразований разной локализации, мезотелиома плевры, рак легких, лейкоз, саркома Капоши, лимфома.
• Болезни пищеварительных органов, сопровождающиеся выраженным воспалением: панкреатит, абсцесс поджелудочной железы, поддиафрагмальный или внутрипеченочный абсцесс.
• Многие болезни соединительной ткани: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, гранулематоз Вегенера.
• Поражение плевры, вызванное употреблением лекарственных препаратов: амиодарон (кордарон), метронидазол (трихопол), бромокриптин, метотрексат, миноксидил, нитрофурантоин и другие.
• Синдром Дресслера – аллергическое воспаление перикарда, которое может сопровождаться плевритом и возникает при инфаркте, после операций на сердце или в результате травмы грудной клетки.
• Тяжелая почечная недостаточность.

Клинические проявления

Если у пациента имеется плевральный выпот или плеврит, симптомы болезни обусловлены сдавлением легочной ткани и раздражением чувствительных нервных окончаний (рецепторов), расположенных в плевре.

Главная жалоба – боль в грудной клетке. Она имеет такие характеристики:

• возникает внезапно;
• усиливается при кашле и глубоком вдохе;
• нередко ограничивает движения (больной не может лечь на спину из-за боли);
• острая, колющая;
• может ослабевать в положении лежа на больном боку;
• часто сопровождается сильным сухим кашлем.

При накоплении жидкости между листками плевры они расходятся, и боль ослабевает. Однако нарастает сдавление легочной ткани, что ведет к появлению и усилению одышки.

При экссудативном плеврите обычно отмечается лихорадка, при сухом температура тела повышается до 37,5 – 38 градусов. Если выпот невоспалительный, температура тела не повышается.

Для сухого плеврита больше характерно острое начало. Выпотной сопровождается постепенным накоплением жидкости и более медленным развитием симптомов.

Другие жалобы связаны с основным заболеванием, вызвавшим скопление жидкости в полости плевры.

При осмотре больного врач может обнаружить такие физикальные данные:

• вынужденная поза лежа на больном боку или наклонившись в эту сторону;
• отставание половины грудной клетки при дыхании;
• частое поверхностное дыхание;
• может определяться болезненность мышц надплечий;
• шум трения плевры при сухом плеврите;
• притупление перкуторного звука при выпотном плеврите
• ослабление дыхания при аускультации (прослушивании) на стороне поражения.

Вероятные осложнения плеврита:

• спайки и ограничение подвижности легкого;
• дыхательная недостаточность;
• эмпиема плевры (гнойное воспаление плевральной полости, требующее интенсивного лечения в хирургическом стационаре).

Диагностика

Помимо клинического осмотра врач назначает дополнительные методы исследования – лабораторные и инструментальные.

Изменения в общем анализе крови связаны с основным заболеванием. Воспалительная природа плеврита может обусловить увеличение СОЭ и количества нейтрофилов.

Основа диагностики плеврита – плевральная пункция и исследование полученного выпота. Некоторые особенности жидкости, позволяющие определить тот или иной вид патологии:

• белок более 30 г/л – воспалительный выпот (экссудат);
• соотношение белок плевральной жидкости / белок плазмы более 0,5 – экссудат;
• соотношение ЛДГ (лактатдегидрогеназа) плевральной жидкости / ЛДГ плазмы более 0,6 – экссудат;
• положительная проба Ривальта (качественная реакция на белок) – экссудат;
• эритроциты – возможна опухоль, инфаркт легкого или его травма;
• амилаза – возможны заболевания щитовидной железы, травма пищевода, иногда это является признаком опухоли;
• рН ниже 7,3 – туберкулез или опухоль; менее 7,2 при пневмонии – вероятна эмпиема плевры.

В сомнительных случаях при невозможности поставить диагноз другими методами, используется операция – вскрытие грудной клетки (торакотомия) и взятие материала непосредственно из пораженного участка плевры (открытая биопсия).

• рентгенография легких в прямой и боковой проекциях;
• оптимальный вариант – компьютерная томография, позволяющая увидеть детальное изображение легких и плевры, диагностировать болезнь на ранней стадии, предположить злокачественный характер поражения, проконтролировать плевральную пункцию;
• ультразвуковое исследование помогает точно установить объем накопившейся жидкости и определить наилучшую точку для проведения пункции;
• торакоскопия – исследование плевральной полости с помощью видеоэндоскопа через небольшой прокол в грудной стенке, позволяющее осмотреть листки плевры и взять биопсию из пораженного участка.

Больному назначается ЭКГ для исключения инфаркта миокарда. Исследование функции внешнего дыхания проводится для уточнения выраженности дыхательных расстройств. При большом выпоте ЖЕЛ и ФЖЕЛ снижаются, показатель ОФВ1 остается в норме (рестриктивный тип нарушений).

Лечение

Лечение плеврита в первую очередь зависит от его причины. Так, при туберкулезной этиологии необходимо назначение противомикробных средств; при опухоли – соответствующая химиотерапия или облучение и так далее.

Если у пациента имеется сухой плеврит, симптомы можно облегчить путем бинтования грудной клетки эластическим бинтом. На больную сторону можно прикладывать небольшую подушечку, чтобы прижать раздраженные листки плевры и обездвижить их. Чтобы избежать сдавления тканей, необходимо перебинтовывать грудь дважды в день.

Жидкость в плевральной полости, особенно при ее большом количестве, удаляют с помощью плевральной пункции. После взятия пробы на анализ оставшуюся жидкость постепенно удаляют с помощью вакуумного пластикового пакета с вентилем и шприцом. Эвакуацию выпота нужно проводить медленно, чтобы не вызвать резкого снижения давления.

При воспалительной природе плеврита назначают антибиотики. Так как результат плевральной пункции, позволяющий определить чувствительность возбудителя болезни к антимикробным средствам, готов только через несколько дней, терапию начинают эмпирически, то есть основываясь на данных статистики и медицинских исследований о наиболее вероятной чувствительности.

Основные группы антибиотиков:

• защищенные пенициллины (амоксиклав);
• цефалоспорины II – III поколений (цефтриаксон);
• респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

При почечной, сердечной недостаточности или циррозе печени для уменьшения выпота используют мочегонные (урегит или фуросемид), часто в сочетании с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон).

Назначают противовоспалительные препараты (НПВС или короткие курсы глюкокортикоидов) и средства от кашля центрального действия (Либексин).

При сухом плеврите в начале болезни можно использовать спиртовые компрессы на пораженную область, а также электрофорез с хлоридом кальция. Физиолечение при экссудативном плеврите может быть назначено при рассасывании жидкости – парафиновые аппликации, электрофорез с хлоридом кальция, лечение магнитным полем. Затем назначается массаж грудной клетки.

Рекомендуется санаторно-курортное лечение (Краснодарский край, Крым, побережье Азовского моря).

Фрагмент популярной передачи, посвященный плевриту:

Выпот в плевральной полости: причины, симптомы, диагностика и лечение

Легкие со всех сторон окружены плотной соединительной тканью, которая защищает органы дыхания, обеспечивает их движение, а также расправление во время вдоха. Это своего рода сумка, состоящая из двух листков, между которыми всегда есть небольшое количество жидкости, благодаря чему листки постоянно скользят.

При некоторых болезнях объем этой жидкости увеличивается, и образуется выпот в плевральной полости. Встречается подобное состояние довольно часто. Оно не относится к самостоятельному заболеванию, а только является осложнением патологического процесса. Поэтому обязательно требуется тщательная диагностика и лечение.

Анатомия плевральной полости

Плевральная полость представлена в виде узкой щели в двух несимметричных мешках, окружающих каждое легкое. Они изолированы друг от друга и никак между собой не соприкасаются. Состоят такие мешки из серозной ткани и представляют собой совокупность внутреннего и внешнего листков.

Плевра выстилает полость грудной клетки и полностью покрывает каждое легкое. Боковая ее часть плавно переходит в диафрагму. Места перехода называются синусами, и, в основном, именно в них происходит скопление жидкости.

Отрицательное давление, которое создается в плевральной полости, позволяет функционировать легким, обеспечивая их положение в грудной клетке и нормальную работу при вдохе и выдохе. Если происходит травма и задевается плевральная щель, то давление внутри и снаружи выравнивается, нарушая функционирование легких.

Жидкое содержимое плевральной полости обновляется путем ее выработки капиллярами и удаляется через лимфатическую систему. Так как мешки плевры изолированы, то жидкость из одной полости не поступает в соседнюю.

Возможные болезни

Выпот в плевральной полости зачастую образуется при протекании воспалительных и невоспалительных болезней. Среди содержимого, которое может скапливаться, доктора выделяют:

Кровь образуется в результате травмы грудной клетки, в частности, сосудов оболочек плевры. При наличии крови доктора говорят о гемотораксе. Это состояние зачастую возникает после проведения операций в области грудины.

Хилус образуется в случае хилоторакса. Он представляет собой молочно-белую лимфу с высоким содержанием липидов. Хилоторакс возникает в результате закрытой травмы грудной клетки как осложнение после операции, при протекании туберкулеза, а также онкологических процессов в легких. Зачастую он становится причиной плеврального выпота у новорожденных.

Транссудат представляет собой отечную жидкость, образующуюся в результате нарушения лимфообращения и кровообращения. Это может быть в случае травмы, потери крови, ожогов, при нефротическом синдроме.

Экссудат представляет собой жидкость воспалительного характера, которая образуется мелкими кровеносными сосудами при протекании воспалительных болезней легких.

При воспалении плевры скапливается гной. Он также образуется при протекании инфекционных и опухолевых процессов, в случае травмы грудины.

Особенности плеврального выпота

Он представляет собой скопление жидкого содержимого в плевральной полости. Подобное состояние требует срочного вмешательства, так как несет прямую угрозу для здоровья и жизни человека.

Выпот в плевральной полости зачастую диагностируется у людей с болезнями легких и сердечной недостаточностью. Причиной его может стать транссудат или экссудат. Последний образуется в результате протекания воспалительных болезней, вирусных и инфекционных поражений легких, а также опухолей.

Основная классификация

Очень важно точно знать, что такое плеврит, и какими признаками он характеризуется. Это скопление жидкости в плевральной области, и симптомы подобного состояния во многом зависят от ее количества. Если ее больше нормы, то доктора говорят об экссудативной форме болезни, которая в основном возникает в самом начале протекания патологии. Постепенно жидкость рассасывается, а на поверхности листков плевры образуются наложения из белка, участвующие в процессах свертывания крови.

Состав жидкости может быть различным. Его определяют при проведении плевральной пункции. Именно поэтому выпот может быть:

• серозный – прозрачная жидкость;
• серозно-фибринозный – с примесями фибрина;
• гнойный – содержит лейкоциты;
• гнилостный – с частичками распавшихся тканей;
• хилезный – содержит жир;
• геморрагический – с примесями крови.

Выпот в плевральной полости может перемещаться свободно или быть ограниченным между листками. В зависимости от расположения патологического очага различают:

• верхушечный;
• костальный;
• диафрагмальный;
• парамедиастинальный;
• смешанный.

Кроме того, выпот может быть односторонним или поражаются сразу оба легких. В зависимости от этого различается симптоматика и подбирается лечение.

Причины возникновения

Причины выпота в плевральной полости в основном связаны с травмами грудной клетки или поражением плевры инфекцией. Зачастую накопление большого количества жидкости происходит при протекании различных болезней органов, расположенных в грудной клетке и брюшине или развивается как осложнение. Среди самых распространенных причин нужно выделить такие, как:

• сердечная недостаточность;
• туберкулез, пневмония, тромбоэмболия;
• холецистит, флегмона шеи, перитонит, панкреатит;
• метастазирование злокачественных опухолей.

Свободный выпот в плевральной полости зачастую наблюдается при раке яичников, легких и молочной железы. Если в качестве провокаторов образования чрезмерного количества жидкости выступают транссудаты, то клиническое протекание патологии не требует особых методов диагностики и лечения.

Факторы риска

Небольшой выпот в плевральной полости накапливается по причине протекания патологических процессов в кровеносной и лимфатической системах. К ним нужно отнести такие нарушения, как повышение выработки определенных веществ и недостаточность их выведения.

Основным фактором риска становится длительное пребывание пациента в стационаре, что предполагает постоянный постельный режим. Более чем у 10 % пациентов наблюдается накопление жидкости в плевральной полости. Кроме того, риск образования выпота проявляется в качестве осложнений при таких патологиях, как:

• продолжительное нарушение функционирования легких;
• воспалительные процессы;
• лейкоз и мезотелиома;
• злокачественные новообразования;
• послеоперационное состояние;
• ВИЧ-инфекция.

Своевременное выявление причины и правильно проведенное лечение способно спровоцировать активизацию чрезмерного увеличения количества жидкости в плевральной полости.

Клинические проявления

Симптомы плеврального выпота не всегда проявляются довольно ярко и выражено. Нередко признаки патологии определяются при проведении диагностического обследования. Среди первых признаков нужно выделить такие, как:

• одышка;
• боль в грудине;
• обнаружение характерных звуков при простукивании;
• шумы во время дыхания;
• сухой кашель.

Очень важно также определить признаки туберкулеза легких на ранних стадиях, так как это заболевание часто приводит к накоплению чрезмерного количества жидкости. Первым симптомом считается появление болезненных проявлений.

Проведение диагностики

Основным принципом диагностики выпота в плевральной полости является определение типа накапливаемого вещества. Это становится основным критерием выбора метода лечения. Изначально пациента осматривает доктор, а затем назначает ряд лабораторных исследований. Это анализ крови, мокроты и мочи.

Исследование мокроты позволяет определить наличие болезнетворных микроорганизмов в плевре и подобрать наиболее результативную методику терапии. Более информативными считаются инструментальные методики. Среди них нужно выделить такие, как:

• рентгенография грудной клетки;
• спирография;
• КТ и МРТ.

При помощи рентгенографии можно определить локализацию поражения и уровень жидкости в плевре. МРТ и КТ дают возможность получить более точную картину протекания патологии, а также являются обязательной процедурой при проведении операции. Спирография выполняется с целью обследования бронхов, позволяющую определить особенность патологии и степень ее распространения. Существенную роль в диагностике отводится гистологическому и цитологическому исследованию. Они позволяют:

• дифференцировать злокачественность патологии;
• определить клеточный состав жидкости;
• выявить форму и очаг раковой опухоли;
• обнаружить метастазы.

Проведение гистологии и цитологии дает наиболее полную характеристику патологии, подтвердить или опровергнуть наличие онкологии.

Особенности лечения

Важно не только знать, что такое плеврит, чем именно характеризуется подобное нарушение и как проводится лечение. Терапия во многом зависит от причины возникновения патологии. При протекании туберкулеза требуется применение противомикробных средств, а при опухоли – облучение или химиотерапия.

Если у человека сухой плеврит, то облегчить симптоматику можно путем бинтования грудной клетки эластичным бинтом. На больную сторону можно прикладывать небольшую подушечку, чтобы обездвижить раздраженные листки плевры.

При наличии выпота в плевральной полости, особенно при большом количестве, его удаляют путем плевральной пункции. При взятии жидкости на анализ всю процедуру проводят очень медленно, чтобы не спровоцировать резкого снижения давления.

Медикаментозное лечение

При наличии выпота в левой плевральной полости требуется медикаментозное лечение. Это самый результативный способ терапевтического воздействия, применяемый для купирования болезненных проявлений и стабилизации состояния пациента. Для проведения терапии назначают антибактериальные средства, анальгетики.

При разрастании патогенных микроорганизмов требуется комбинированная схема с применением «Кабапенемы», «Метронидазола» или «Клидамицина». Из антибактериальных препаратов, которые вводятся в плевральную полость, применяют «Метронидазол», «Пенициллин», «Цефтриаксон». Обязательным условием является наблюдение за пациентом на протяжении всего курса терапии и контроль за состоянием ежедневно в течение полугода.

Дренаж плевральной полости

При лечении хронического выпота с частыми рецидивами применяется дренаж плевральной полости. Если скопление жидкости незначительное, то требуется 1-2 аспирации ежедневно. При наличии большого количества гнойного выпота или его значительного сгущения применяется трубчатый сифонный дренаж.

После резекции ребра пациенту показано открытое дренирование на несколько месяцев для удаления накопленного экссудата. Дренаж – один из самых лучших способов лечения. Устойчивый дренаж обеспечивает полноценное систематическое выведение жидкости при постоянном ее накапливании.

Проведение операции

Если своевременно распознать признаки туберкулеза легких на ранних стадиях, то можно проводить лечение только медикаментозным путем. В случае возникновения осложнений или при отсутствии положительной динамики может потребоваться проведение операции.

В ходе вмешательства накопившаяся жидкость откачивается из плеврального пространства. Этот метод считается самым результативным.

Возможные осложнения

Осложнения, развивающиеся на фоне протекания плеврального выпота, отличаются разнообразием. Их проявление во многом зависит от протекания основной болезни.

Если выпот в плевральной полости начал накапливаться по причине воспаления легких или туберкулеза, то могут возникать осложнения в виде недостаточности дыхательной функции или возникновения эмфиземы легких. При нарушении сердечной деятельности может быть нестабильность сердечного ритма и тахикардия. Чрезмерное скопление выпота и осложнения могут привести к смерти больного.

Проведение профилактики

Чтобы предотвратить образование выпота, важно проводить профилактику. Она выражается в:

• своевременном лечении воспаления легких, инфекционных заболеваний органов дыхания, а также патологий сердца;
• сбалансированном питании;
• отказе от табакокурения и потребления спиртных напитков;
• полноценном сне.

Это позволит предотвратить развитие серьезных болезней, а при надобности обеспечит быстрое восстановление.

Плевральный выпот. Что нужно знать?

Плевральный выпот — это скопление жидкости в плевральной полости, то есть в пространстве между слоями ткани, отделяющими лёгкие от полости грудной клетки. Данное состояние также называют плевральной эффузией или плевральным излиянием. Тип образуемой жидкости в медицине разделяют на две категории — транссудат и экссудат.

Транссудат обычно состоит из ультрафильтратов плазмы и возникает из-за дисбаланса гидростатического и онкотического давлений в сосудах грудной клетки (сердечная недостаточность, цирроз).

Экссудат, как правило, вырабатывается при воспалительных состояниях (инфекции лёгких, злокачественные образования). Экссудативный плевральный выпот обычно представляет собой более серьёзное медицинское состояние, которое сложнее поддаётся лечению по сравнению с транссудативным выпотом.

Каковы причины плеврального выпота?

Плевральный выпот характеризуется просачиванием жидкости в плевральную полость

Плевральный выпот может развиваться по нескольким причинам. К числу наиболее распространённых из них относится следующее:

• хроническая сердечная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• аутоиммунные расстройства;
• инфекции;
• злокачественные образования;
• лёгочная эмболия;
• гипоальбуминемия;
• цирроз;
• травмы;

Плевральная эффузия развивается, когда жидкость просачивается в плевральную полость — тонкое пространство между висцеральной и париетальной оболочками или листками в грудной клетке. Это пространство обычно содержит небольшой объём жидкости, который обеспечивает уменьшение силы трения при движении лёгких. Жидкость под давлением, злокачественные клетки и инфекции случайным образом могут попадать в эту область и вызывать её расширение с увеличением объёма жидкости или других веществ.

Каковы признаки и симптомы плеврального выпота?

К числу распространённых симптомов, ассоциируемых с плевральным выпотом, относится следующее:

• боль в грудной клетке;
• затруднённое дыхание;
• болезненное дыхание (плеврит);
• кашель (сухой или продуктивный).

Глубокое дыхание обычно усиливает боль. Плевральные выпоты, вызванные инфекциями, часто сопровождаются лихорадкой, ознобом и потерей аппетита.

Каковы факторы риска развития плеврального выпота?

Плевральный выпот представляет собой результат перечисленных выше медицинских проблем, поэтому наличие у человека этих проблем и есть фактор риска развития плеврального выпота. Однако важно отметить, что не у всех пациентов с такими проблемами будет развиваться плевральный выпот. Острая сердечная недостаточность — самая распространённая причина транссудативного плеврального выпота, а инфекции (пневмония) и злокачественные образования чаще всего становятся причиной экссудативного плеврального выпота.

Как диагностируется плевральный выпот?

На рентгеновских снимках плевральные выпоты проявляются светлыми участками на фоне лёгких

На основании медицинской истории пациента и физикального обследования врач может предположить наличие плеврального выпота. Например, пациент с историей хронической сердечной недостаточности или цирроза, имеющий такие симптомы, как кашель, затруднённое дыхание или плевритная боль в грудной клетке, может иметь плевральный выпот.

Результаты физикального обследования, например тупой перкуторный звук (звук, возникающий при простукивании пальцем участка лёгких. Если жидкости нет, звук будет более продолжительным и громким), сниженная вибрация и асимметричное расширение грудной клетки также могут указывать на плевральный выпот. К числу подозрительных результатов физикального осмотра, проводимого при помощи стетоскопа, относятся слабые или невнятные звуки дыхания на затронутой стороне, эгофония и шум трения (если в плевральной полости имеется жидкость, сердце будет тереться о воспалённое или наполненное жидкостью пространство).

Рентгенологическое исследование грудной клетки помогает идентифицировать плевральные выпоты, поскольку они обычно проявляются светлыми участками на фоне лёгких (см. на рисунке выше) и могут возникать только на одной стороне (унилатеральные) или двух (билатеральные). Если на несколько минут человек ложится на один бок, то под влиянием гравитации плевральные выпоты в большинстве случаев перемещаются и распространяются по нижней стороне полости грудной клетки. Это перемещение плеврального выпота можно увидеть при рентгенологическом исследовании, если положить пациента на один бок.

Другие методы визуализированной диагностики, например компьютерная томография, позволяют идентифицировать возможные причины плеврального выпота и его степень.

Диагностика причины плеврального выпота часто начинается с определения характера жидкости, то есть врач выясняет, что она собой представляет — транссудат или экссудат. Это имеет важное значение, поскольку результаты анализа могут определить план дальнейшего лечения.

Плевроцентоз — процедура по удалению жидкости из плевральной полости. По её завершению проводится лабораторный анализ жидкости, который позволяет дифференцировать транссудат и экссудат. Результаты исследования жидкости, полученной при плевроцентозе, сравниваются с определёнными анализами крови, например, анализом на лактатдегидрогеназу, глюкозу, белок, pH, и холестерин. К числу дополнительных анализов плевральной жидкости могут относиться цитологическое исследование, изучение лейкоцитарного состава и бактериологический посев.

Экссудат или транссудат?

Врачи используют определённые критерии для дифференциации экссудата и транссудата. Экссудат имеет следующие характеристики:

• уровень лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости — больше 0,45 верхнего предела нормального уровня в крови;
• уровень белка в плевральной жидкости — больше 2,9 грамм / децилитр;
• уровень холестерина в плевральной жидкости — больше 45 миллиграмм / децилитр.

Некоторые врачи для определения экссудата могут использовать другие критерии, например:

• отношение уровня белка в плевральной жидкости к уровню белка в сыворотке крови — больше 0,5;
• отношение уровня лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости к уровню лактатдегидрогеназы в сыворотке крови — больше 0,6;
• уровень лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости — больше 2/3 верхнего предела нормального уровня в сыворотке крови.

Как лечится плевральный выпот?

При незначительных транссудативных плевральных выпотах пациенты могут не нуждаться в лечении. Более серьёзные случаи транссудативных выпотов и экссудативные выпоты обычно требуют терапии.

На начальном этапе лечения врачи дренируют плевральную жидкость. Это выполняется при помощи плевроцентоза (данная процедура может выполняться как в диагностических, так и в терапевтических целях), при котором в область выпота вводится трубка или игла, по которой жидкость сливается. За данной процедурой необходимо вести наблюдение, причём в некоторых случаях врачи оставляют трубку в плевральной полости на некоторый период времени для продолжения процесса дренирования. У отдельных пациентов возникает потребность в повторном плевроцентозе. Это зависит от основной причины скопления жидкости, её типа (густая, редкая, злокачественная, инфицированная) и наличия рецидивов.

Плевральная жидкость нуждается в удалении, для чего врачи используют трубку или иглу

Некоторые плевральные выпоты (преимущественно экссудативные) могут требовать хирургического вмешательства для устранения адгезий, а иногда при выпотах врачи назначают плевродез — процедуру, которая предусматривает ввод различных раздражающих веществ или медикаментов в плевральную полость для сращения висцеральной и париетальной оболочек. Целью плевродеза является уплотнение плеврального пространства, вследствие чего снижаются шансы на повторное скопление там жидкости.

Тип лекарственных средств, используемых при лечении плевральных выпотов, зависит от причины скопления жидкости. Антибиотики применяются, когда плевральный выпот вызван инфекцией, а диуретики, такие как фуросемид (Лазикс), назначаются врачами с целью снижения объёма выпотов.

Какие осложнения возникают при плевральном выпоте?

К потенциальным осложнениям, связанным с плевральным выпотом, относится следующее:

• рубцевание лёгочных тканей;
• пневмоторакс (коллапс лёгких) развивается как осложнение после плевроцентоза;
• эмпиема (скопление гноя в плевральной полости);
• сепсис (инфекция крови), который иногда приводит к летальным исходам.

Можно ли предотвратить плевральный выпот?

Плевральные выпоты можно предотвратить ранним лечением заболеваний, лежащих в основе проблемы. Однако в некоторых случаях развитие плевральных выпотов предотвратить нельзя. Иногда избежать рецидивов плевральных выпотов удаётся при помощи плевродеза, во время которого закрывается плевральная полость.

Плевральный выпот

Два слоя плевры друг от друга в норме отделяет только ­небольшое количество жидкости. Чрезмерное количество жидкости накапливается по многим причинам, вклю­чающим сердечную недостаточность, цирроз печени и пневмонию.

В плевральной полости могут собираться кровь, гной, лимфа и жидкость с высоким содержанием холестерина.

• При возникновении одышки.
• При возникновении боли в грудной клетке.

Гной в плевральной полости (эмпиема) накапливается, когда в плевральную полость распространяется пневмония или прорывается абсцесс легких. Эмпиема может осложнять пневмонию, воспаление ран грудной клетки, операции на грудной клетке, разрыв пищевода или абсцесс брюшной полости.

Лимфа в плевральной полости (хилоторакс) собирается при повреждении основного лимфатического протока, проходящего в грудной клетке (грудного протока), или при закупорке протока опухолью.

Накопление в плевральной полости жидкости с высоким содержанием холестерина – следствие продолжительного существования плеврального выпота, вызванного такими заболеваниями, как туберкулез или ревматоидный артрит.

Болезни, при которых возможен плевральный выпот:

• Сердечная недостаточность;
• Низкое содержание белка в крови;
• Цирроз печени;
• Пневмония;
• Бластомикоз;
• Кокциоидомикоз;
• Туберкулез;
• Гистоплазмоз;
• Криптококкоз;
• Абсцесс под диафрагмой;
• Ревматоидный артрит;
• Панкреатит;
• Эмболия легочной артерии;
• Опухоли;
• Системная красная волчанка;
• Операции на сердце;
• Травма грудной клетки;
• Лекарства, например гидралазин (апрессин), прокаинамид (новокаинамид), изониазид (тубазид), фенитоин (дифенин), аминазин и, редко, бромкриптин (палодел), динтролен, прокарбазин (натулан);
• Неправильное введение пластиковых трубок или внутривенных катетеров.

Жидкость для исследования почти всегда берут с помощью иглы. Это называется пункцией плевральной полости. Внешний вид жидкости может подсказать причину плеврита. Некоторые лабораторные исследования позволяют определить химический состав жидкости и присутствие в ней бактерий или грибов, а также количество и тип клеток, в том числе злокачественных.

Если эти исследования не дают возможности определить причину выпота, необходима биопсия плевры. При пункционной биопсии с помощью иглы врач удаляет кусочек внешнего слоя плевры и направляет его на анализ. Если образец слишком мал, чтобы установить диагноз, ткань берут через маленький разрез в стенке грудной клетки (это называется открытой биопсией плевры). Биопсию можно выполнить с помощью торакоскопа – прибора, который позволяет врачу исследовать плевральную полость и брать кусочки ткани.

Иногда найти причину накопления жидкости помогает бронхоскопия – прямое визуальное исследование дыхательных путей через бронхоскоп. В 20% случаев причину плеврального выпота не удается определить даже после тщательного исследования.

Если нужно удалить большое количество жидкости, через стенку грудной клетки вводят трубку. После обезболивания местным анестезирующим средством врач делает разрез и вводит в грудную клетку между двумя ребрами пластиковую трубку. Затем он подключает трубку к системе дренажа, изолированной водой, которая предотвращает попадание воздуха в плевральную полость, и под рентгенологическим контролем уточняет положение трубки. Дренаж невозможен, если плевральная дренажная трубка установлена неправильно или закупоривается. Если жидкость очень вязкая или в ней много сгустков, она не может течь наружу.

При накоплении гноя (эмпиеме) вследствие инфекции необходимо введение антибиотиков и удаление гноя путем дренирования.

Туберкулез или кокцидиоидомикоз требуют длительного лечения антибиотиками. Если гной очень вязкий или находится в фиброзном «кармане», дренирование осуществить труднее и часто приходится удалять часть ребра, чтобы ввести большой дренажный катетер. Редко бывает необходима операция для удаления внешнего слоя плевры (декортикация).

Накопление жидкости, вызванное опухолью плевры, устранить трудно, поскольку жидкость может вновь быстро накапливаться. Дренирование и прием противоопухолевых лекарств предотвращают это. Но если жидкость продолжает собираться, может быть необходимо изолирование плевральной полости. Сначала всю жидкость удаляют ч­ерез трубку, затем через нее в плевральную полость вводят ­раздражающее вещество, например раствор доксициклина или тальк. Раздражитель приводит к сращению двух слоев плевры, так что свободного места для накопления жидкости не остается.

Если в плевральную полость поступает кровь, пока кровотечение не остановилось, необходимо проводить дренирование через трубку. Через нее можно вводить лекарства, которые расщепляют тромбы, например стрептокиназу и стрептодорназу. Если кровотечение продолжается или жидкость не может быть удалена через катетер, решают вопрос об операции.

Лечение хилоторакса направлено на восстановление проходимости лимфатического протока. Оно может заключаться в операции или назначении лекарства для лечения опухоли, которая блокирует ток лимфы.