0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Пункция плевральной полости при гемотораксе

Пункция плевральной полости при гемотораксе

Гемоторакс относится к группе критических состояний организма человека и характеризуется наличием скопления определенного объема крови в плевральной полости. Обусловить это состояние могут различные механические воздействия на грудную клетку: тупая травма диафрагмы и органов средостения с последующим разрывом крупных кровеносных сосудов и кровоизлиянием между плевральными листками.Крайне редко гемоторакс является осложнением таких процедур, как катетеризация подключичной вены, если она была выполнена с нанесением повреждения кровеносному сосуду.

Подробная информация о гемотораксе находится здесь.

Симптомы гемоторакса

Клиническая картина наличия крови в плевральной полости зависит от интенсивности процесса и стадии, на котором его выявили. Характерными проявлениями при гемотораксе являются преимущественно сердечная и дыхательная недостаточность. На развитие этого неотложного состояния могут указывать такие признаки:

  • Болевой синдром: боль достаточно острая, имеет характер «кинжальной», распространяется на плечо и спину
  • Слабость, резкое снижение уровня артериального давления
  • Головокружение
  • Кашель (иногда с примесью крови, что указывает на сосредоточение крови в плевральной полости)
  • Дыхательные расстройства (чаще – одышка, также наблюдается отставание пораженной части грудной клетки от акта дыхания)
  • Учащение сердцебиения
  • Беспокойство.

Нарастание интенсивности перечисленных признаков указывает на продолжающееся кровотечение.

Лечение гемоторакса

Первостепенное действие в общей тактике оказания помощи – госпитализация пациента. Пока не выполнена плевральная пункция при гемотораксе, больного необходимо обезболить и обеспечить доступ полноценный кислорода – провести оксигенотерапию: это относится к поддерживающей терапии, которая позволит избежать развития шокового состояния.

Операция имеет следующие цели:

  • остановить кровотечение
  • восстановить целостность поврежденных органов и тканей
  • удалить кровоизлияние, локализованное в плевральной полости
  • при необходимости – наложение закрытого дренажа (это необходимо для более скорого расправления легкого в период после операции)
  • провести санацию плевральной полости растворами антисептиков.

Кровь внутри плевральной полости, по истечении 5 часов, способна утратить способность свертываться. На этом принципе основывается проба, определяющая, приостановилось ли кровотечение. Если жидкая кровь гемоторакса, которую позволяет получить пункция, спустя 5 часов после повреждения, не свертывается, то кровотечение считается приостановившимся. Если же кровь свертывается, то кровотечение продолжается.

При умеренном гемотораксе, не имеющем тенденцию к дальнейшему кровотечению, хирурги применяют пункционный метод: это необходимо для устранения накопившейся крови, промывания плевральной полости и профилактики эмпиемы плевры. Если у специалистов есть подозрение на новообразование и его рассматривают как источник кровотечения, материал направляют на цитологическое исследование.

Устранение крови из плевральной полости при гемотораксе важно еще и потому, что это благоприятная среда для развития и размножения патогенных микроорганизмов. Консервативная терапия актуальна только в случае ограниченного гемоторакса.

Пункция при гемотораксе производится в условиях строго соблюдения правил асептики следующим образом. Освещение в помещении должно быть качественным, оснащение – полноценным.

  • Больного нужно расположить на кушетке, затем обезболить, поскольку процедура достаточно болезненна. Для этого применяют 0,25% раствор новокаина.
  • Резиновую трубку длиной около 12 см натягивают на конец шприца объемом 20 мл. Перед введением иглы, резиновую трубку в средней ее части необходимо пережать зажимом, который в момент отсасывания крови поршнем, открывается, создавая простейшую замкнутую систему.
  • После завершения выполнения пункции, иглу необходимо извлечь, а на место прокола наложить стерильную салфетку, затем закрепив ее с помощью лейкопластыря.

В случаях, когда тяжесть состояния пациента обусловлена массивным кровотечением, которое развилось внутри плевры (его легко определить физикальными методами диагностики – например, постукиванием), производится пункция плевральной полости в седьмом межреберье по средней подмышечной линии, с последующим отсасыванием крови, которую реинфузируют.

Если в процессе плевральной пункции эвакуируют менее 500 мл крови, состояние здоровья больного имеет более высокие шансы на улучшение в ближайшее время, чем при аспирации более полулитра крови. Во втором случае показано тщательное наблюдение за больным с повторным выполнением плевральной пункцией спустя 1 — 2 ч.

Читать еще:  Пневмоторакс легкого последствия

Если хирурги наблюдают нарастание гемоторакса и симптомов острого малокровия – проводится экстренная торакотомия.

Диагностика гемоторакса

Пункция плевральной полости при гемотораксе проводится только на основании данных экстренного обследования. Наиболее информативными являются те методы, которые предполагают применение луча: обзорная рентгеноскопия, КТ, МРТ.

Исход и прогноз

При своевременном оказании медицинской помощи и ранней диагностике наступает полное выздоровление пациента. Если пункция проведена несвоевременно, рассасывание крови может произойти только частично, а в том случае, когда процедура прошла недостаточно квалифицированно – может развиться нагноение из-за оставшейся в плевральной полости крови. В целом, прогноз благоприятный.

Пункция плевральной полости при гемотораксе

Торакоцентез (плевральная пункция) выполняется для отведения из плевральной полости жидкости или воздуха (то есть, для лечения пневмоторакса, серопневмоторакса, гемоторакса или эмпиемы плевры). Для одномоментной эвакуации жидкости (плеврального выпота) и, реже, при малом пневмотораксе достаточно простой аспирации без введения катетера. Введение катетера, обычно в виде плеврального дренажа, требуется для более объемных процессов и длительного отведения жидкости из плевральной полости.

а) Показания:
— Исследование и отведение плеврального выпота (гемо-, серо-, хилоторакс)
— Экстренное дренирование при пневмотораксе
— Введение лекарственных средств

б) Доступ. Обычно пункция выполняется в положении пациента сидя, но в тяжелых случаях пункция может быть выполнена в положении лежа на спине.

Доступ при плевральном выпоте: задняя или средняя подмышечная линия, в зависимости от локализации [перкуссия, аускультация, ультразвуковое исследование, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография (КТ); отметьте место пункции]. Типичное место пункции — седьмое или восьмое межреберье по задней подмышечной линии.

Доступ при пневмотораксе: второе межреберье спереди по среднеключичной линии.

Плевральная пункция: слишком высоко => punctio sicca или пневмоторакс, слишком низко => внутрибрюшное повреждение. Игла вводится близко к верхнему краю ребра.

Техника плевральной пункции. Место пункции в положении сидя.
Предохранение межреберного сосудисто-нервного пучка путем пункции по верхнему краю ребра.

в) Техника пункции плевральной полости:

I. Техника при плевральном выпоте: в стерильных условиях кожа, подкожная клетчатка, надкостница и плевра инфильтрируются местным анестетиком с одновременной аспирацией для обнаружения жидкости. Введите пункционную канюлю с большим просветом над верхним краем ребра, чтобы избежать повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка, лежащего у нижнего реберного края. Если необходимо, через канюлю в плевральную полость можно ввести пластиковый катетер (набор для катетеризации полой вены; уменьшение риска повреждения легкого). Конец иглы или катетера присоединяется к тройнику, к другим выходам которого присоединяется 50-мл шприц и дренажная система. В этом случае аспирация жидкости или воздуха выполняется вручную. Во многих учреждениях имеются одноразовые наборы с вакуумными бутылями (набор для забора крови).

Выполняется бактериологический и цитологический анализ аспи-рированной жидкости, а также определение уровня опухолевых маркеров.

Система должна быть полностью закрытой, так как любое проникновение воздуха приведет к пневмотораксу. После выполнения пункции наложите стерильную повязку и проведите контрольное рентгенологическое исследование.

II. Техника при пневмотораксе: экстренное снижение давления. Техника подробно представлена на видео ниже.

Дренирование через дренажную систему с трехпросветным краном, аспирация шприцем при изображенном на рисунке положении крана.

Шприц опорожняется после переключения крана в сторону присоединенной дренажной системы (в).

г) Осложнения. Пневмоторакс, гемоторакс, эмпиема плевры, гематома грудной стенки.

Пункция плевральной полости при гемотораксе

Пункция плевральной полости является простейшим вмешательством на грудной клетке. Она должна проводиться при соответствующем техническом оснащении, в адекватном месте и своевременно.

• Игла длиной 7-10 см, диаметром 1-1,2 мм с круто скошенным острием,

• Зажим на трубку.

• Для лабораторного исследования 2-3 пробирки.

На один конец надевают резиновую трубку около 12 см длиной, хорошо натягиваемую на конец 20 мл-ого шприца. Перед введением иглы резиновая трубка в средней части пережимается зажимом; в момент отсасывания шприцем зажим открывается. Таким образом, создается простейшая замкнутая система.

Читать еще:  Симптомы рака легких у детей

Положение пациента больного усаживают на край кровати так, чтобы он несколько наклонился вперед и оперся локтями о прикроватный столик (А).

Вкол иглы производят по верхнему краю ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы. Прокол плевры не является безболезненным и может вызвать рефлекторные расстройства, не совсем безопасные для больного. Поэтому пункцию производят под местным обезболиванием.

При нахождении жидкости в свободной плевральной полости пункция проводится обычно над диафрагмой по задней подмышечной линии. В случаях, когда предстоит хирургическое вмешательство, или после торакальных операций жидкость чаще всего отграничена, инкапсулирована. Здесь следует пунктировать в месте нахождения жидкости, однако ее точная локализация может быть определена только рентгенологически. В простых случаях место для пункции определяется рентгенологически в двух проекциях. В сложных случаях место для пункции отмечается на коже больного под рентгеновским контролем; при этом следует учитывать, что рука больного во время пункции должна быть в том же положении, что и под рентгеновским экраном.

Показания к пункции.

Плевральная пункция производится в диагностических или терапевтических целях.

При помощи диагностической пункции определяют, идет ли речь о транссудате или же эксудате, содержит ли жидкость кровь, гной или лимфу. Жидкость может быть исследована на химический состав, бактериологически и цитологически. Простым диагностическим методом является пункционная биопсия, которую производят у больных с подозрением на опухоль. Она показана при изменениях, исходящих как из ребра, так и из плевры и легкого. Измененную ткань легкого можно пунктировать, если рентгенологически тень не менее 3 см и если она непосредственно прилежит к грудной стенке. Для проведения биопсии подходит также соединенная резиновой трубкой канюля, применяемая для плевральной пункции. Кусочки ткани, попавшие через канюлю, отмываются изотоническим солевым раствором и помещаются в пробирку для исследования.

Показаний к терапевтической пункции много: застойный эксудат, воспалительные эксудаты, спонтанный или травматический пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс и эмпиема плевры. Пункция может с успехом применяться для отсасывания при абсцессе легкого и для локального введения антибиотиков. Это вмешательство может быть применено, только когда висцеральный и париетальный листок плевры склеены над абсцессом. Введение медикаментов и локальное лечение производятся также при эмпиеме и после грудных операций для предупреждения осложнений в послеоперационный период.

Рисунок 25.19. Плевральная пункция (для эвакуации жидкости). Для выбора места пункции проводят рентгенографию в положении стоя, предварительно разместив на заднебоковой поверхности груди рентгеноконтрастный маркер. Выбрав место пункции, его отмечают на коже фломастером. Место пункции должно обеспечивать максимальное удаление жидкости без риска повреждения диафрагмы и органов поддиафрагмального пространства. Кожу обрабатывают антисептическим раствором. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Кожу, мягкие ткани, надкостницу нижележащего ребра и плевру инфильтрируют анестетиком. В продаже имеются готовые наборы для плевральной пункции, укомплектованные дренажной системой с односторонним клапаном. Иглу-катетер вводят в один из межреберных промежутков на заднебоковой поверхности груди (Б). Чтобы не повредить нерв или сосуды, игла должна пройти вплотную к верхнему краю нижележащего ребра. После введения иглы-катетера в плевральную полость отсасывают жидкость. Затем, придерживая иглу, продвигают вперед катетер; иглу и шприц удаляют, а катетер подсоединяют к вакуумной дренажной системе. Более полному дренированию способствуют кашель, глубокое дыхание, изменение положения больного (в это время катетер нужно придерживать). Через заднюю поверхность груди пункцию не проводят из-за высокого риска повреждения нервно-сосудистых пучков. После пункции показана рентгенография грудной клетки. В — вена; А — артерия; Н — нерв

Рисунок 25.20. Дренирование плевральной полости. В экстренных ситуациях дренаж устанавливают в пятом или шестом межреберье по средней подмышечной линии (А). Процедура быстра и безопасна, так как в этой области нет крупных нервных стволов и мощных мышц. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Кожу, мягкие ткани, надкостницу нижележащего ребра и плевру инфильтрируют анестетиком. Разрез кожи длиной 3 см делают на одно межреберье ниже предполагаемого места пункции. Зажим Келли с сомкнутыми браншами вводят в разрез и проводят над вышележащим ребром в плевральную полость (Б). Осторожно раскрывая бранши зажима, расширяют подкожный канал. Удаляют зажим и вводят в канал палец. Это позволяет еще больше расширить канал, удалить сгустки крови, разорвать спайки и удостовериться в проникновении в плевральную полость, нащупав раздувающееся при вдохе легкое (В). После извлечения пальца в плевральную полость вводят дренажную трубку (Г). При травматическом гемотораксе и эмпиеме плевры используют дренажную трубку диаметром 36 F. В случае эмпиемы подкожный канал не нужен: разрез кожи делают в том межреберье, где будет проводиться пункция. Убедившись, что все дренажные отверстия находятся в плевральной полости, трубку фиксируют швами и присоединяют к вакуумной дренажной системе. Края кожного разреза должны плотно облегать трубку. Накладывают повязку (Д)

Читать еще:  Аускультация легких при гидротораксе

Пункция плевральной полости

Показанием для ее выполнения являются гемоторакс и напряженный пневмоторакс.

Для удаления воздуха пункцию осуществляют во втором межреберье по срединно-ключичной линии, для удаления крови — в пятом или шестом межреберье по средней или задней подмышечной линии.

Обезболивание осуществляют в положении больного сидя либо полулежа на спине, инфильтрируя 0,25% раствором новокаина все слои грудной стенки, включая плевру. После обезболивания шприц вновь заполняют раствором новокаина и соединяют его с толстой пункционной иглой, снабженной резиновой трубкой. Резиновую трубку и иглу заполняют раствором новокаина. Иглу вкалывают в межреберный промежуток по верхнему краю ребра. Перед проколом плевры целесообразно создать в шприце разряжение тракцией поршня на себя. Когда в шприц начинает поступать содержимое плевральной полости, продвижение иглы прекращают.

Пункция плевральной полости при гемотораксе


После окончания пункции иглу извлекают, а место прокола заклеивают лейкопластырем.

В случаях, когда тяжесть пострадавших обусловлена массивным внутриплевральным кровотечением, легко определяемым физикальными методами исследования, делают пункцию плевральной полости в седьмом межреберье по средней подмышечной линии с отсасыванием крови, которую реинфузируют. Если при плевральной пункции удаляют менее 500 мл крови, пострадавший может быть эвакуирован. При аспирации более 500 мл крови показано наблюдение за больным с повторной плевральной пункцией через 1 — 2 ч.

При нарастании гемоторакса и признаков острого малокровия показана срочная торакотомия.

При напряженном (клапанном) пневмотораксе пункцию осуществляют немедленно; плевральную полость пунктируют толстой иглой типа Дюфо также во втором межре-берье по срединно-ключичной линии. После отсасывания воздуха шприцем иглу оставляют на месте, фиксируя ее липким пластырем к коже. К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан.

Пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе

К игле прикреплен резиновый клапан, изготовленный из пальца хирургической перчатки.

Дренирование плевральной полости

Показания для дренирования плевральной полости — напряженный пневмоторакс, неэффективность пункционного лечения при пневмотораксе, посттравматическая эмпиема плевры. Положение больного на операционном столе — на здоровом боку или на спине.

После обезболивания (0,25% раствор новокаина) в месте предполагаемого торакоцентеза (второе — третье межреберье по срединно-ключичной линии при пневмотораксе, пятое — шестое межреберье по задней подмышечной линии для удаления жидкости) остроконечным скальпелем надсекают кожу на протяжении 1 — 1,5 см. Через разрез кожи в плевральную полость проводят троакар.

Стилет извлекают, а через гильзу вводят на глубину 8 — 10 см дренажную трубку с несколькими окончатыми отверстиями на конце.

а — троакаром;
б — при помощи кровоостанавливающего зажима.

При отсутствии троакара дренаж в плевральную полость можно ввести при помощи кровоостанавливающего зажима, которым захватывают дренажную трубку и, раздвинув межреберные мышцы, вводят ее в плевральную полость. Дренаж фиксируют к коже шелковым швом, периферический конец дренажа опускают в раствор фурацилина, снабдив его клапаном типа Бюлау.

«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector