Туберкулез внелегочной локализации

Внелёгочный туберкулёз

Различают следующие формы внелёгочного туберкулёза:

Туберкулёз органов пищеварительной системы

Чаще всего поражаются дистальный отдел тонкого кишечника и слепая кишка. Характеризуется воспалительным поражением стенок кишечника, окружающих кишечник лимфатических узлов и брыжейки. Туберкулез кишечника может развиться после употребления в пищу продуктов, зараженных возбудителями туберкулеза (например, коровье молоко). Туберкулез кишечника может выдавать себя за другую болезнь, что значительно тормозит процесс диагностики и лечения болезни.

Туберкулёз органов мочеполовой системы

Из всех органом мочеполовой системы туберкулез чаще всего поражает почки. Обычно поражаются обе почки сразу. Воспалительный процесс, вызванный туберкулезом, постепенно разрушает почки и может привести к потере этих органов.
Поражение мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и мочеточников обычно развивается на фоне туберкулеза почек. Туберкулезное поражение мочевого пузыря и других органов мочеполовой системы приводит к их деформации, что и является причиной возникновения нарушений процесса выведения мочи и нарушений половой функции.
Туберкулез половых органов у мужчин протекает с поражением предстательной железы, яичек, семявыводящих протоков. У женщин туберкулез половых органов может быть локализован в яичниках, маточных трубах, в полости матки.

Туберкулёз центральной нервной системы и мозговых оболочек

Поражение спинного и головного мозга, твёрдой оболочки головного мозга (туберкулёзный менингит).Является одной из наиболее тяжелых и опасных форм туберкулеза. Туберкулезный менингит чаще всего развивается в процессе распространения инфекции из легких, поэтому туберкулезный менингит считают осложнением легочного туберкулеза. Также при туберкулезе возможно поражение центральной нервной системы (головной или спинной мозг), которое приводит к значительным неврологическим нарушениям у больного. Симптомами туберкулёза мозговой оболочки являются:
– апатия
– раздражительность
– чрезмерное утомление
– головные боли

Туберкулёз костей и суставов

Это еще одна часто встречаемая форма туберкулеза. Из всех костей скелета чаще всего поражаются позвонки, а также крупные трубчатые кости (кости бедра, кости голени и др.). Туберкулез костей или суставов всегда является результатом распространения инфекции из какого-либо другого очага инфекции в организме. Как и другие формы туберкулеза, туберкулез костей и суставов может длительное время оставаться незамеченным и проявляться только спонтанным переломом кости.

Может быть результатом распространения инфекции из какого-либо очага внутри организма или развиться при непосредственном контакте кожи больного с возбудителями туберкулеза. Возможно несколько морфологических вариантов развития туберкулеза кожи.

Его встречают достаточно часто, во всех возрастных группах. Микобактерия может поражать любой отдел глаза. Различают туберкулёзное аллергическое поражение глаз, но чаще встречают метастатический туберкулёз глаз в виде передних и периферических увеитов (воспаление сосудистой оболочки глазного яблока), хориоидитов (воспаление собственно сосудистой оболочки глаза), хориоретинитов (сочетанное воспаление сетчатки и собственно сосудистой оболочки глаза). Диагностика туберкулёза глаз крайне трудна, чаще диагноз ставят методом исключения.

Чаще всего встречают у больных с далеко зашедшими формами туберкулёза лёгких. В редких случаях он возникает у лиц с минимальным лёгочным поражением. Туберкулёз гортани возникает вследствие попадания микобактерий на слизистую оболочку гортани во время откашливания мокроты. Процесс начинается с поверхностного ларингита, затем происходят изъязвление и образование гранулём. Иногда поражается надгортанник. Основным признаком туберкулёзного ларингита является дисфония (расстройство голоса, при котором он становится хриплым, слабым, вибрирующим, фальцетным, дрожащим, срывающимся и т.п.).

Подобно развитию туберкулёза гортани происходит и поражение слизистой оболочки бронхов с формированием туберкулёзного бронхита. Как правило, при локальном бронхите сегментарного бронха бывает затронута и часть лёгкого. Кашель и небольшое кровохарканье – главные клинические проявления. При этом больные с туберкулёзным поражением гортани и бронхов обычно очень опасны в эпидемическом плане. В то же время такие больные быстро реагируют на химиотерапию, поэтому прогноз обычно благоприятен.

Иногда встречают в сочетании с плевритом (воспаление плевры, сопровождающееся образованием жидкости, образующейся при воспалении различного характера, в плевральной полости), он может быть признаком распространения процесса. Обычно происходит обсеменение перикарда (оболочка, окружающая сердце, аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен) из поражённого лимфатического узла, то есть лимфогенно. Для пациентов с перикардиальным выпотом характерны лихорадка и боль в груди. При прослушивании сердца можно выслушать шум трения перикарда. В некоторых случаях возникают нарушения сердечной деятельности и системной гемодинамики, обусловленные сдавлением сердца жидкостью, поступившей в полость перикарда. Наиболее опасен хронический стенозирующий перикардит. Диагностика туберкулёзного перикардита нередко трудна и может потребовать торакотомии и биопсии перикарда.

Туберкулез периферических лимфоузлов

Поражаются обычно шейные и подчелюстные, реже подмышечные, паховые, надключичные и другие лимфоузлы. Различают инфильтративную, казеозную со свищами или без свищей и фиброзную форму, являющуюся исходом предыдущих, склонную к хроническому волнообразному течению. На ранних этапах заболевания отмечается умеренное воспалительное изменение периферических лимфоузлов, не сопровождающееся болезненностью и повышением температуры тела. Прогрессирование процесса приводит к расплавлению лимфоузлов, развитию свищей с выделением казеозно-некротических масс. В это время больные представляют эпидемиологическую опасность для окружающих.

Туберкулёз внелёгочной локализации

Внелёгочный туберкулёз встречают существенно реже, чем туберкулёз органов дыхания, однако инвалидизирующие последствия внелёгочных форм требуют от врача общей практики постоянно проявлять фтизиатрическую настороженность. Ознакомимся кратко с внелёгочными проявлениями туберкулёза.

1. ТУБЕРКУЛЁЗ ГОРТАНИ чаще всего встречают у больных с далеко зашедшими формами туберкулёза лёгких. В редких случаях он возникает у лиц с минимальным лёгочным поражением. Туберкулёз гортани возникает вследствие попадания микобактерий на слизистую оболочку гортани во время откашливания мокроты. Процесс начинается с поверхностного ларингита, затем происходят изъязвление и образование гранулём. Иногда поражается надгортанник. Дисфония — основной признак туберкулёзного ларингита.

2. ТУБЕРКУЛЁЗ БРОНХА. Подобно развитию туберкулёза гортани происходит и поражение слизистой оболочки бронхов с формированием туберкулёзного бронхита. Как правило, при локальном бронхите сегментарного бронха бывает затронута и часть лёгкого. Кашель и небольшое кровохарканье — главные клинические проявления. При этом больные с туберкулёзным поражением гортани и бронхов обычно очень опасны в эпидемическом плане. В то же время такие больные быстро реагируют на химиотерапию, поэтому прогноз обычно благоприятен.

3. ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ — нередкое проявле ние туберкулёза. Костно-суставной туберкулёз может протекать в виде первичного остита с поражением тела позвонка и его деструкцией, но без распространения туберкулёзного процесса за его пределы.

Болезнь Потта, или туберкулёз позвоночника. Микобактерии попадают в позвоночник гематогенным путём или по лимфатическим сосудам, идущим из плевральной полости к паравертебральным лимфатическим узлам. Эрозия передней поверхности тел позвонков приводит к их спадению и формированию выраженного кифоза без сколиоза с образованием горба (gibbus). Возможна параплегия.

Если нет неврологических нарушений, болезнь Потта поддаётся химиотерапии, хотя нередко нужна хирургическая коррекция позвоночника. При риске развития нового парапареза необходима срочная ортопедическая помощь.

Прогрессирующий спондилит характеризуется распространением процесса за пределы позвонка с поражением прилежащих позвонков, искривлением позвоночного столба, появлением холодных абсцессов и спинномозговых расстройств. Абсцессы не требуют дренирования в случае проведения адекватной химиотерапии, если они не достигают больших размеров. К поздним симптомам относят образование свищей, из которых выделяется жидкий гной с примесью казеоза. Распространение по межмышечным пространствам может приводить к развитию натёчни-ков — новых абсцессов, удалённых от основного очага.

M. tuberculosis поражает также плоские кости и суставы таза, грудной клетки и черепа. После внедрения микобактерии туберкулёза в кость возникает фокус воспаления, костное вещество замещается грануляциями, формируются секвестры, которые при поражении трубчатых костей широким основанием всегда обращены к суставу, а при поражении позвонков или тазовых костей — к периосту.

Туберкулёз часто поражает несущие наибольшую нагрузку крупные суставы — бедренный и коленный. Эти суставы достаточно просто иммобилизовать, процесс хорошо поддаётся химиотерапии. Туберкулёзный синовит встречают как самостоятельную патологию или в сочетании с туберкулёзным артритом. Нередко в общей практике диагностической загадкой бывают туберкулёзно-аллергические синовиты и артриты, представляющие собой параспецифическую реакцию синовиальной оболочки сустава на отдалённые, скрытые очаги туберкулёзной инфекции.

Диагностика. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) достаточно чётко выявляют характерные для туберкулёза изменения, хотя дифференциальный диагноз включает другие инфекционные поражения и опухоли. Аспират содержимого абсцесса или биоптат кости позволяют подтвердить туберкулёзную этиологию, поскольку из этого материала часто высевают микобактерии или подтверждают диагноз гистологически.

С целью своевременной диагностики туберкулёза костей и суставов на консультацию к фтизиатру (обычно в ПТД есть специалисты по внелё-гочному туберкулёзу) следует направлять больных, длительно страдающих артритами и полиартритами, болями в грудной клетке, пояснице, нижних и верхних конечностях, лиц с незаживающими ранами и свищами мягких тканей и костно-суставной системы неясной этиологии.

Лечение. При комплексном лечении костно-суставного туберкулёза наряду с химиотерапией и хирургическим лечением проводят ортопедическую коррекцию.

4. ТУБЕРКУЛЁЗ МОЧЕВЫХ И ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ обычно имеет гематогенную природу. Это туберкулёз почек с развитием ограниченных инфильтратов, каверн, поликаверноза и рубцового стеноза. Общее состояние больных с мочеполовым туберкулёзом длительное время не меняется. Для диагностики туберкулёза мочеполовых органов необходимо проводить целенаправленное обследование больных, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей (циститом, пиелитом, инфицированным уролитиазом), а также при поражении мужских половых органов (эпидидимите, орхоэпидидимите, простатите). Особое внимание должно быть уделено больным с неустановленным урологическим диагнозом, приступами почечной колики неясной этиологии, лейкоцитурией и гематурией.

• Туберкулёз почек сначала проявляется пиурией и микрогематурией при отрицательных результатах бактериоскопии. Нередко диагноз устанавливают только после высева из мочи М. tuberculosis. Настороженность в отношении туберкулёза мочевой системы должна вызывать постоянная кислая реакция мочи у больных с лейкоцитурией, стойкой макро- или микрогематурией. На рентгенограммах (экскреторных урограммах) обнаруживают стриктуры и расширения мочеточника, каверны в почках. Прогрессируя, туберкулёз поражает мочевой пузырь, придатки яичек, предстательную железу. Заключительной стадией может быть пионефроз. Своевременно начатое лечение даёт хорошие результаты, при позднем выявлении процесса показаны как химиотерапия, так и хирургические методы лечения. В прошлом удаление почки при её туберкулёзном поражении проводили довольно часто. Теперь при проведении адекватной консервативной терапии необходимость в нефрэктомии возникает редко.

• Туберкулёз мужских половых органов развивается вследствие гематогенного заноса микобактерий или как осложнение туберкулёза почек и мочевых путей. Начинается процесс с туберкулёзного эпиди-димита с последующим распространением на яичко, предстательную железу и семявыносящий проток. Течение может быть от острого до бессимптомного. В большинстве случаев для радикального излечения требуется эпидидимэктомия.

• Туберкулёз женских половых органов проявляется в виде туберкулёза маточных труб (сальпингит); прогрессирующего туберкулёза придатков матки (сальпингоофорит); распространённого туберкулёза половых органов с переходом процесса с придатков на тело матки; туберкулёза наружных половых органов. У больных нарушается менструальный цикл, развивается бесплодие. Характерны боли в низу живота и пояснице, усиливающиеся во время менструаций. Показано как консервативное, так и хирургическое лечение. Туберкулёз женских половых органов выявляют у больных, длительно страдающих хроническими воспалительными заболеваниями женской половой сферы, не поддающимися неспецифической терапии, бесплодием, стойкими нарушениями менструальной функции. Для ранней диагностики мочеполового туберкулёза необходимо проводить бактериологическое исследование патологического материала из отделяемого свищевых ходов и выделений из половых органов на М. tuberculosis.

5. ТУБЕРКУЛЕЗ ГЛАЗА встречают среди внелёгочных форм достаточно часто, во всех возрастных группах. Микобактерия может поражать любой отдел глаза. Различают туберкулёзное аллергическое поражение глаз, но чаще встречают метастатический туберкулёз глаз в виде передних и периферических увеитов, хориоидитов, хориоретинитов. Диагностика туберкулёза глаз крайне трудна, чаще диагноз ставят методом исключения. Клинические проявления туберкулёза глаза практически неотличимы от саркоидоза или системного микоза, но фликтенулёзный кератит встречают только при туберкулёзе. Фликтеной принято называть инфильтрат, расположенный в поверхностных слоях роговицы или конъюнктивы глазного яблока, состоящий главным образом из лимфоидных клеток. Фликтенулёзные повреждения представляют собой скорее проявления гиперчувствительности к туберкулотоксинам, нежели микобактериальной инфекции. Туберкулёзные бугорки на сосудистой оболочке глаза часто встречают у больных с милиарным туберкулёзом. Туберкулёз глаза неплохо поддаётся противотуберкулёзной терапии.

На консультацию к фтизиоокулисту целесообразно направлять пациентов с рецидивирующими увеитами, кератитами, хориоретинитами, больных, часто обращающихся к невропатологу по поводу головных болей, а также детей с гиперергическими пробами Манту и ухудшением зрения

6. ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ ПЕРИКАРДИТ иногда встречают в соче тании с плевритом, он может быть признаком распространения процесса. Обычно происходит обсеменение перикарда из поражённого лимфатического узла, то есть лимфогенно. Для пациентов с перикардиальным выпотом характерны лихорадка и боль в груди. При аускультации сердца можно выслушать шум трения перикарда. В некоторых случаях возникает тампонада сердца. Наиболее опасен хронический стенозирующий перикардит. Диагностика туберкулёзного перикардита нередко трудна и может потребовать торакотомии и биопсии перикарда.

7. ТУБЕРКУЛЁЗ БРЮШИНЫ обычно имеет гематогенную природу, реже бывает осложнением лимфаденита. Как и при других серозитах, типично наличие экссудата. Клинические проявления возникают либо при накоплении экссудата, либо при развитии адгезии (слипания). Отмечают интоксикацию, диспепсию, снижение массы тела, частичную кишечную непроходимость. Начало процесса не имеет типичной картины, и его иногда путают с циррозом печени у больных, страдающих алкоголизмом. В жидкости, полученной при парацентезе, редко обнаруживают микобактерии. Для точного диагноза нередко требуется лапароскопия с биопсией.

8. ТУБЕРКУЛЁЗ ОРГАНОВ ЖКТ. Желудок — барьер для тубер кулёзной инфекции. Как правило, заглатывание большого количества вирулентных возбудителей не приводит к развитию болезни.

• Редко, обычно при обширном деструктивном туберкулёзе лёгких и выраженном истощении, проглоченные микроорганизмы достигают подвздошной и слепой кишки, тогда развивается туберкулёзный илеит. Хроническая диарея и образование свища — типичные проявления; однако необходима дифференциальная диагностика с болезнью Крона. При стриктуре кишки развивается частичная кишечная непроходимость. Наиболее тяжёлое осложнение — перфорация язвы кишки с развитием разлитого перитонита.

• Туберкулёз печени можно встретить как самостоятельную клиническую форму или как проявление милиарного туберкулёза.

• Туберкулёзный мезаденит в инфильтративной фазе характеризуется скудной клинической картиной, только в казеозно-некротичес-кой фазе появляется симптоматика, обусловленная вовлечением в процесс брюшины. Это относительно редкое внелёгочное поражение.

9. ТУБЕРКУЛЁЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ разделяют на ограниченный и генерализованный. Чаще эту форму туберкулёза регистрируют в районах с развитым животноводством, а причиной поражения нередко становится М. bovis. В большинстве случаев происходит поражение подчелюстных и шейных лимфатических узлов, реже — подмышечных и абдоминальных. В лимфатических узлах происходит развитие туберкулёзных гранулём и их казеозное расплавление. Термином scrofula принято называть хронический туберкулёзный лимфаденит шейных лимфатических узлов. Возможно поражение любых групп шейных узлов, но передний шейный треугольник — излюбленное место этой формы туберкулёза. Поражённые туберкулёзом лимфатические узлы бывают упругими и безболезненными. При прогрессировании они становятся более плотными и спаянными. Могут образовываться кожные свищи с хронической лимфореей, но это происходит редко. Диагноз ставят, как правило, на основании биопсии. Взятый для биопсии лимфатический узел исследуют как бактериологически, так и гистологически. До проведения биопсии или сразу после неё начинают химиотерапию, позволяющую избежать образования послеоперационного свища. Лимфатические узлы, расположенные вне шеи, страдают реже, составляя примерно 35% туберкулёзных лимфаденитов.

Течение этой формы туберкулёза волнообразное, требует упорной химиотерапии, а иногда (при ограниченной форме) удаления всех поражённых узлов и иссечения свища.

У детей поражение лимфатических узлов могут вызывать М. scrofulaceum и М. intracellulare. Обычно этот процесс развивается в возрасте до 5 лет. Как и при туберкулёзе, чаще всего происходит поражение верхних шейных лимфатических узлов. Нередко бывает увеличен только один узел. Типично отсутствие общих симптомов, а воспалённый узел не бывает болезненным. Столь же типично прогрессирование процесса с развитием некроза лимфатического узла и формированием свищевого хода. Эти микобактерии не чувствительны к туберкулостатикам, и иногда узел иссекают. Спонтанное выздоровление происходит после полового созревания.

10. ТУБЕРКУЛЁЗ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ — редкая форма туберкулёза, способная проявляться первичной или вторичной скрофулодермой, острым милиарным туберкулёзом кожи, золотушным лишаем либо хроническим прогрессирующим туберкулёзом кожи (волчанкой — lupus vulgaris). Последняя форма — гранулематозное поражение кожи, хорошо поддающееся лечению. Клинические проявления этой формы очень многообразны — рассеянный васкулит, пустулы, эрозии, поверхностные язвы, бугорки, инфильтраты, рубцы. Диагноз ставят на основании результатов биопсии кожи. Типична туберкулиновая гиперчувствительность. Иногда встречают узловатую эритему, хотя этот признак более типичен для других гранулематозных процессов (саркои-доза, системного микоза). Иногда возникают туберкулиды — папулёзные поражения кожи или слизистых оболочек, возникающие вследствие специфической сенсибилизации к возбудителю туберкулёза.

11. ТУБЕРКУЛЁЗ НАДПОЧЕЧНИКА. Гематогенное инфицирование надпочечника, вероятно, происходит часто, но болезнь вследствие этого развивается редко и обычно сопровождает обширные лёгочные процессы. В большинстве случаев в специфический процесс бывает вовлечена кора надпочечника, что приводит к надпочечниковой недостаточности. В дифференциальной диагностике следует учитывать, что даже обширное поражение коры надпочечника при карциноматозе редко приводит к адреналовой недостаточности.

12. ТУБЕРКУЛЁЗ ПРОЧИХ ОРГАНОВ. Сюда относят редко ветре чающиеся поражения селезёнки, сердечной мышцы, перикарда, полисерозиты и др.

Внелегочный туберкулез и все его формы: диагностируем заболевание

Внелегочный туберкулез – это условное понятие, обозначающее поражение не легких, а других органов. Медикам хорошо известны туберкулез кишечника, мочеполовой системы, костей и суставов, лимфатической системы. Эти заболевания встречаются реже, чем легочная форма, но не менее опасны.

Особенности и пути заражения

Внелегочный туберкулез развивается путем гематогенного распространения (с током крови) возбудителя. Передача инфекции возможна и между смежными органами. Поражения такого характера могут возникать и при первичном инфицировании, и при вторичном туберкулезе.

Причин внелегочного туберкулеза достаточно много – вирулентность возбудителя, ранний или пожилой возраст, состояние иммунной системы пациента, наличие прочих заболеваний. Данные факторы увеличивают риск повторной диссеминации и возникновения новых очагов поражения.

Возбудитель туберкулеза – это микобактерии. Они устойчивы к многим видам антимикробных средств, поэтому болезнь тяжело поддается лечению. Пути заражения внелегочной формой:

• воздушно-капельный;
• воздушно-пылевой;
• алиментарный (через зараженные продукты питания);
• контактный.

Известны случаи и внутриутробного заражения плода от больной матери.

Группы риска

В первую очередь в группе риска состоят больные легочным туберкулезом, а также те пациенты, которые ранее болели и состоят на учете у фтизиатра. В эту группу входят и лица, находившиеся в контакте с больными, а также дети и подростки, у которых наблюдался вираж туберкулиновых проб.

Риск развития одной из внелегочных форм туберкулеза зависит от наличия того или иного заболевания:

• Больные с нарушениями работы суставов и позвоночника относятся к группе риска по туберкулезу костей;
• С заболеваниями почек, циститом, пиелонефритом, камнями в почках – по туберкулезу мочеполовой системы;
• Частыми и длительными воспалениями придатков, яичников, нарушениями менструального цикла, бесплодием – к группе по туберкулезу женских половых органов;
• С болезнями кожных покровов инфекционного или паразитарного типа – к группе по туберкулезу кожи;
• С хроническими воспалениями органов ЖКТ, язвами желудка и 12-перстной кишки, опухолевыми образованиями – к группе по туберкулезу органов пищеварения.

Отдельной группой риска являются больные, у которых выявлен ВИЧ. У них развитие внелегочного туберкулеза связано с неспособностью организма сопротивляться инфекциям.

Формы и их симптомы

Каждая форма заболевания проявляется по-разному и требует определенных методов диагностики и способов лечения. Но есть и общие симптомы, которые связаны с интоксикацией организма:

• Повышение температуры тела;
• Общая слабость;
• Утомляемость.

Туберкулёз органов пищеварительной системы и брюшной полости

В первое время после заражения болезнь может протекать бессимптомно.
Затем больного беспокоят:

• Боли в животе, которые отличаются постоянством и могут усиливаться при приеме пищи или позыве к дефекации;
• Расстройство стула;
• Вздутие живота;
• Потеря аппетита и снижение массы тела.

В дальнейшем развивается непроходимость кишечника, возникают кровотечения. Непроходимость обусловлена тем, что в местах внедрения возбудителя в слизистую кишечника образуются бугорки, которые увеличиваются, сливаются и заполняют просвет кишки.

• Визуальный осмотр, пальпация живота;
• Рентгенография брюшной полости;
• УЗИ;
• Крупно-кадровая флюорография или Проба Манту;
• Анализ желудочного сока;
• Анализ крови;
• Копрограмма;
• Пункция брюшной полости и анализ экссудата.

Заражение от такого больного возможно при контакте с его рвотными массами или калом и несоблюдении правил личной гигиены.

Туберкулёз ЦНС и мозговых оболочек

Туберкулезный менингит развивается по причине проникновения возбудителя в нервную систему из пораженных кровеносных сосудов. Микобактерии проникают в мягкие оболочки мозга, вызывают их воспаление, затем инфекция охватывает оболочки полушарий головного мозга, после поражается спинной мозг. Этот вид заболевания протекает наиболее тяжело, и если лечение не начать в течение 10 дней после возникновения первых симптомов, шансы на выздоровление значительно уменьшаются. В первую неделю больной страдает синдромом интоксикации, также присоединяются специфические симптомы:

• Постоянная головная боль;
• Апатия;
• Вялость;
• Снижение аппетита.

На второй неделе болезни больной становится беспокойным, возбудимым. Появляется рвота, быстро снижается масса тела. Наблюдаются регидность мышц затылочной части головы, парезы лицевого нерва, сужение глазных щелей, светобоязнь, аритмия, замедление сердечного ритма.

В дальнейшем, если больному не оказано помощь и не начато лечение, нервные расстройства усиливаются, появляются судороги, больной теряет сознание. Через 3-5 недель наступает смерть.

Для постановки диагноза проводят:

• Сбор анамнеза, опрос пациента на предмет контакта с больным туберкулезом;
• Рентген грудной клетки, томографию;
• Пробу Манту;
• Пункция спинномозговой жидкости.

Туберкулёз суставов и костей

Данный тип заболевания чаще диагностируется у взрослых, в группе риска – пожилые. Больше половины случаев – это поражение позвоночника, колена и тазобедренного суставов.

В первой фазе симптомы невыразительны, обусловлены интоксикацией. Это слабость, утомляемость. Температура тела остается нормальной. Могут беспокоить боли, которые исчеазают после отдыха. Для второй фазы характерны боли в позвоночнике и снижение его подвижности – это важные симптомы, которые являются поводом для тщательного обследования.

Боли напоминают проявления радикулита, иногда могут «отдавать» во внутренние органы. Мышцы спины утрачивают гибкость, у больного нарушается походка, осанка. С развитием болезни все большее количество позвонков вовлекается в процесс деформации, что приводит к образованию горба на спине, атрофии спинных мышц. Практически все больные страдают теми или иными неврологическими расстройствами.

При туберкулезе суставов у больного быстро устают конечности, присутствует припухлость, боли при нагрузке. Симптомы интоксикации постепенно нарастают, усиливаются боли, ослабевает тонус мышц, наблюдается укорочение конечности.
Для диагностики используют:

• Рентген;
• Томографию;
• Артроскопию;
• Туберкулиновую пробу;
• Биопсию – для бактериологию, гистологию костной ткани.

Туберкулёз кожи

Это заболевание возникает при распространении возбудителя с током лимфы. В настоящее время случаи заболевания туберкулезом кожи и подкожной жировой ткани крайне редки.

Различают первичный и вторичный туберкулез. Первый делится на острый и хронический. Первые проявления первичного заболевания в острой форме называют первичным туберкулезным аффектом – это единичные узелки, язвочки или эрозии. Кожа вокруг них воспалена, ближайшие лимфоузлы увеличены. При надлежащем лечении высыпания заживают, рецидивов не бывает.

Острый милиарный туберкулез протекает тяжело, часты случаи летального исхода. Проявляется высыпаниями цианотичного оттенка, иногда с язвочками.

Первичная и вторичная скрофулодерма встречается у пожилых людей, а также больных, длительное время принимающих глюкокортикостероиды. Для этого типа характерны поражение глубоких слоев дермы, образование свищей, плохо заживающих язв.

К хроническим видам заболевания относится и золотушный лишай. Для него характерны высыпания, которые имеют вид бугорков с чешуйкой сверху. Папулы безболезненны, располагаются симметрично на боках туловища, лице, ягодицах.

Волчанка – это вторичное заболевание, проявляется высыпаниями на лице и шее буровато-розовыми бугорками, мягкими, безболезненными. Они могут изъязвляться и оставлять заметные рубцы на коже.

Милиарно-язвенный туберкулез проявляется у так называемых бактериовыделителей. Высыпания образуются на слизистых или в местах перехода слизистой в кожу. Для этого вида характерно быстрое увеличение узелков, их нагноение и изъязвление.

Диагностировать туберкулез кожи можно при помощи комплекса мер:

• Визуального осмотра на предмет выявления более ранних рубцов;
• Туберкулиновых проб;
• Бактериологических исследований. Для этого берут выделения из язв, проводят пункцию узлов;
• Биопсии;
• Рентгена легких.

Туберкулёз глаз

Эта форма отличается длительным течением и рецидивами. Она может проявляться по-разному, но всегда негативно влияет на зрение пациента и его трудоспособность.

Различают первичный и вторичный тип заболевания. Первый – проникновение инфекции непосредственно в орган зрения при контакте с больным открытой формой. При этом никакие другие органы не поражены. Второй тип – это следствие проникновения инфекции в глаз из прилегающих тканей или гематогенным путем из пораженных легких.

Микобактерии могут поражать:

• Конъюнктиву глаза;
• Роговицу;
• Склеру;
• Сосудистые оболочки с вовлечением в воспалительный процесс сетчатки или без.

Первыми симптомами являются слезотечение, раздраженность глаза, припухлость века. Ближайший лимфоузел увеличивается, размягчается. Вокруг роговицы могут возникать желтоватые или серые точки, которые исчезаю в течение 5-7 дней, затем появляются вновь. Не исключено появления гноя.

• Сбор анамнеза;
• Туберкулиновые пробы;
• Рентген грудной клетки;
• Исследования мочи, мокроты, крови;
• Офтальмологический осмотр. Данный вид обследования проводится максимально тщательно и включает детальное изучение всех частей органа зрения.

Больные туберкулезом глаз редко бывают заразными, если речь идет о первичной форме. Возможность передачи инфекции от больного вторичной инфекцией зависит от причины, вызвавшей ее.

Туберкулез гортани

Первыми признаками являются изменения голоса – охриплость, дребезжание, а также боль, сухость и раздражение. Со временем голос может пропадать. Если у человека уже диагностирован туберкулез, то поражение гортани расценивается как осложнение.

• Анализ крови;
• Бакпосев мокроты;
• Микроларингоскопия;
• Биопсия;
• Рентген гортани и грудной клетки;
• Туберкулиновые пробы.

Заражение от такого больного возможно – воздушно-капельным путем.

Туберкулез бронха

Чаще всего этот вид заболевания является осложнением туберкулеза легких или внутригрудных лимфоузлов. Признаки:

• Приступы кашля, которые невозможно купировать;
• Боль за грудиной;
• Приступы одышки;
• Отделение мокроты с кровью.

Выявляют заболевание при помощи:

• Рентгена и томографии;
• Бронхоскопии;
• Анализов мокроты и крови;
• Туберкулиновых проб.

Больной заразен, так как в отделяемой при кашле мокроте присутствуют МБТ. Передавать инфекцию такой человек может воздушно-капельным путем.

Туберкулезный перикардит

Для данного вида заболевания характерны тупые давящие боли в области сердца, снижение артериального давления, одышка. При экссудативной форме боли могут иррадиировать в область спины между лопатками. Такое состояние опасно тем, что может спровоцировать остановку сердца. Для диагностики используют:

• Рентген грудины;
• ЭКГ;
• Эхокардиографию;
• УЗИ;
• Туберкулиновые пробы;
• Анализ крови;
• Анализ жидкости из перикарда.

Туберкулез периферических лимфоузлов

Данное заболевание чаще всего первичное, но бывают и вторичные формы, когда организм не в состоянии бороться с инфекцией. Чаще всего поражаются шейные лимфоузлы, реже подмышечные и паховые. Для болезни характерны:

• Повышение температуры тела;
• Потливость;
• Бледность кожи;
• Снижение аппетита и утомляемость.
• Увеличение лимфоузлов.

Лимфатические узлы в начале болезни увеличиваются незначительно, остаются мягкими и безболезненными. Затем возникает гнойный процесс, в результате которого лимфоузел спаивается с окружающими тканями и кожей. Нагноившийся узел вскрывается и образуется свищ, после заживления которого остается глубокий рубец. У беременных женщин, детей и людей преклонного возраста это процесс начинается остро, с высокой – до 39градусов – температурой, сильной головной болью.

• Осмотр, пальпация лимфоузлов;
• Биопсия;
• Гистология, бактериологические исследования;
• Туберкулиновая диагностика;
• Рентген;
• КТ или МРТ.

Туберкулез – опасное заболевание, имеющее немало разных форм. Современная медицина способна бороться с ним, но для успешного лечения нужно вовремя диагностировать его. Туберкулез способен рецидивировать даже у вылечившихся пациентов, поэтому нужно принимать максимальные меры для профилактики.

Внелегочный туберкулез

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2015

Общая информация

Краткое описание

Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.

Шкала уровня доказательности:

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

– неудовлетворительные материально – бытовые условия.

– уплотнение, отечность, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.

– бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ (УД – GPP).

– при офтальмоскопии – хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.

картина УЗИ:
– при КСТ определяются наличие натѐчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
– при туберкулезном лимфадените – определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [1, 3, 4, 6, 7, 10]

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика периферических лимфатических узлов.

Таблица – 4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов брюшной полости.

Таблица – 5. Дифференциальная диагностика туберкулеза почек

Таблица-6. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевой системы

Таблица -7. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевого пузыря

Таблица – 8. Дифференциальная диагностика туберкулезных и герпетических увеитов.

Таблица – 9. Дифференциальная диагностика хориоретинопатии и туберкулезных хориоретинитов.

Лечение

– диета – стол №11 (питание пациентов осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

– Поддерживающая фаза лечения по 2 категории проводится в течение 5 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 7 месяцев): изониазид (H) +рифампицин (R) + этамбутол (E), перорально, 1 раз в сутки натощак. (УД – А) [12].

Таблица – 11. Суточные дозы КПФД для взрослых с учетом весовых диапазонов пациентов [12] (УД – А).

– медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

– массаж (для разработки костно-суставной системы).

Противопоказания к операции:
– легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
– ИМТ до 40-50% от нормального веса;
– тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией алкоголизм;
– острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

– иссечение регионарного лимфоузла (МКБ 9-40.30);

– при сохранении болевого симптома скелетно-мышечной системы, нарушении функций ЖКТ, мочевыводящих путей и других систем и органов обратится специалисту по внелегочному туберкулезу для раннего выявления заболевания.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. 1) Васильев А.В. внелегочный туберкулез руководства для врачей. Россия, Санкт – Петербург 2000. 2) Приказ МСРЗ РК № 19 от 27.08.2014 «Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу». 3) Левашев Ю.Н. Репин Ю.М. руководства по легочному и внелегочному туберкулезу. Россия, Санкт-Петербург 2006. 4) Ракишева А.С. Цогт Г. фтизиатрия, учебное пособие, Алматы 2014. 5) Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза. Практическое руководство под редакциями М.И. Перельмана и Ю.Н. Левашова. – М.: Медицина и жизнь, 2002. 60 с. 6) Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control; NICE guidelines [CG117] Published date: March 2011 England and Wales. 7) Костно-суставной туберкулез //Монография под редакции Ю.Н. Левашева и А.Е. Гарбуза. – М.: Медицина и жизнь, 2003. – 294 с. 8) Хирургическое лечение костно – суставного туберкулеза // Под редакцией чл. корр. РАМН, проф. Ю.Н.Левашева, проф. А.Ю.Мушкина. СПб. 2008. 9) Гусева В.Н., Гарбуз А.Е., Байбус Г.Н. и др. Комплексное послеоперационное лечение туберкулезного спондилита, осложненного спинномозговыми расстройствами: Пособие для врачей. СПб. 2003. 10) Tuli S.M. General principles of osteoarticular tuberculosis Clin. Orthop. Rel.Res. 2002. №398. p. 11 –19. 11) Руководство по контролю над туберкулезом/Под редакцией проф. Исмайлова Ш.Ш. Астана, 2008. 257с. 12) Лечение туберкулеза рекомендации. Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2011 (WHO/HTM/TB/2009/420). 13) Руководство по программному введению лекарственно – устойчивого туберкулеза Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2007 (WHO/HTM/TB/2007/310). 14) Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в республике Казахстан//Под редакцией проф. Исмайлова Ш.Ш. Алматы, 2009. 106с. 15) Руководство по инфекционному контролю над туберкулезом в Казахстане//Методические рекомендации, Алматы – 2012 – С.32. 16) Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control/ NICE guidelines [CG117] Published date: March 2011. 17) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19643501 18) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20138011 19) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20652767 20) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700 21) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700 22) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17631470;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18253980 23) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23237936 24) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25207925 25) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959283 26) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23406981;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22691567 27) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972044;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21227483 28) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15610922 29) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25310725 30) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25038074 31) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21427443 32) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21477422; Лечение туберкулѐза, рекомендации. Четвѐртое издание, ВОЗ, 2011г 33) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25849949 34) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23152215 35) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24694205 36) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24053454 37) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22044287 38) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23061387;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21305536 39) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22497427 40) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23015617 41) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16457132 42) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23711416 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24822238 43) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20701400 44) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22379915 45) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19380335 46) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10979643 47) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25675721;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25902653 48) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Coffein-benzoate+sodium 49) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24081287 50) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24368560 51) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26064103;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010682 52) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26091937;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25909299 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901427 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25353639 53) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050855 54) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8806245 55) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26083192;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440834 56) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25079927;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15207410 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10210912 57) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22427290 58) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24744302 59) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24744302 60) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25612858;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25163809 61) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21069685 62) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25637520;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25749735 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25748818 63) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26001980; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25937888 64) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26070947; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25502737 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26086015 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25106074; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25232453 65) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25502737;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26086015 66) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24892849; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24439393; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24596542; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23052987; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22725946; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22469884 67) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24500927 68) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16112852; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16443037; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625539 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22258950 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25415374 69) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23987044; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21254641 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6166363 70) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20302588; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050512 71) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23147521; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21661445 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22968365 72) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25198265; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24818542; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25960637; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25676060;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25488303; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25984662 73) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25515365; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23918578 74) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26099603; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26068955; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25725810; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879 75) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25927097; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 76) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 77) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24147869; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24867512; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22672854 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21478070 78) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25898944; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25805164 79) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22295884; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12823389 80) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26075755 81) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24452659; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23383969 82) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17996133 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14518352 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2132086 83) Профилактика и устранение побочных реакций. http://medkarta.com/?cat=article&id=26306 84) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22497427 85) American College of Gastroenterology — ACG. DeVault K.R. et al., 2005

Информация

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

3 шаг. При наличии характерных признаков направить больного к фтизиоостеологу. При постановке КСТ больной направляется в ПТО.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза мочеполовой системы в условиях ПМСП

3 шаг. При наличии характерных признаков направить больного к фтизиоурологу, фтизиогинекологу. При постановке ТБ мочеполовой системы больной направляется в ПТО.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза периферических л/узлов (ТПЛУ) в ПМСП

Пошаговое выполнение алгоритма выявления и диагностики ТПЛУ в ПМСП

3 шаг. При наличии характерных признаков направить больного к специалисту по внелегочному туберкулезу. При постановке туберкулез периферических лимфоузлов больной направляется в ПТО.

Алгоритм диагностики туберкулеза глаз